TLP (Vicente Rubio Larrosa)



LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD.SUS TIPOS. Por Vicente RUBIO LARROSA. Una verdadera autoridad en la materia. El Dr. Rubio Larrosa es Presidente de la Sociedad Española para el Estudio de los Trastornos de la Personalidad. (Filial de la ISSPD). Trabajando e investigando en esta patología desde hace más de 13 años. Pionero en la utilización de psicomedicamentos como la risperidona y gabapentina. En la actualidad trabajando con nuevos medicamentos con acción mucho más selectiva. Este artículo es el fruto de la experiencia de más de 13 años de trabajo clínico y de investigación en dichos trastornos.

Introducción En los últimos años los trastornos de la personalidad están conociendo un auge importante, pasando de complicadas y poco practicas teorías a una actual y manifiesta presencia en congresos y reuniones científicas dentro de una perspectiva mas clínica y operativa. El desarrollo de instrumentos diagnósticos, el aumento de la investigación y un mejor y más claro abordaje terapéutico hacen que nos enfrentemos en la actualidad ante un teórico pero evidente aumento de estos cuadros psicopatologicos que todavía están inmersos en la indefinicion y por consiguiente en la confusión. El propio concepto personalidad que proviene del griego mascara es confuso, así en el lenguaje coloquial utilizamos errónea e indistintamente los conceptos de carácter, temperamento y personalidad. Dice Allport (1977) que "personalidad es una de las palabras más abstractas de la lengua y como toda palabra abstracta que sufre un uso excesivo, la extensión de uso es muy amplia y su comprensión muy pobre. Casi ninguna palabra tiene un uso más versátil que personalidad". Entre las muchas definiciones del concepto de personalidad que han dado las diferentes escuelas psicológicas podíamos elegir la del mismo Allport, que la define como "la organización dinámica en el interior del individuo de los sistemas psicofisicos que determinan su conducta y sus pensamientos característicos". Si seguimos a Rey Ardid(1974), " Personalidad es el fondo estructural y dinámico, perenne y propio de cada individuo en el que intervienen como componentes principales, la constitución somática, los instintos y las tendencias, la afectividad, la voluntad, la inteligencia, la escala de valores y también, de modo indirecto pero evidente, todo aquello que rodea al hombre, es decir, su perimundo". En síntesis podemos decir que es la conjunción de todas nuestras características Psicológicas moduladas por nuestro entorno social y condicionadas por nuestra biología y que conforman nuestra forma de ser, son el conjunto de rasgos emocionales y conductuales que caracterizan a una persona en su vida diaria. Cuando este conjunto de rasgos supone una variante que va mas allá de lo habitual en la mayoría de las personas y son inflexibles y desadaptativos podemos hablar de un trastorno de la personalidad. El Manual diagnostico y estadístico de los trastornos mentales en su cuarta edición (DSM IV) define los trastornos de la personalidad como patrones permanentes de experiencia subjetiva y de comportamiento que se apartan de las expectativas de la cultura del sujeto, tienen su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta, son estable a lo largo del tiempo y comportan malestar o perjuicios. Historia Los primeros escritos que podríamos relacionar con algo semejante a lo que hoy denominamos trastornos de la personalidad lo encontramos ya en el siglo V a. de C. con los humores de Hipocrates y que clasificaba en Bilis amarilla, bilis negra, sangre y flema.y que a su vez correspondían a una serie de caracteres según predominaran unos u otros humores. La filosofía de Platon y Aristóteles también dedican paginas a explicar el comportamiento humano y es Teofrasto (siglo III a. de C.)quienes de forma mas clínica escribe sobre las alteraciones de las personas según su forma de ser. Hay que dar un largo salto histórico para encontrarnos en el siglo XVIII con Gall y su Frenología donde dice que según las variaciones de nuestro cráneo tendremos un determinado comportamiento. Pinel (1801) ya denomina a estas conductas alteradas como manía sin delirio y posteriormente es Pritchard(1837) quien con el concepto de insania moral es el primero en dar una connotación moral a estos cuadros dejando una influencia que todavía perdura en nuestro quehacer clínico. Koch (1881)habla de inferioridades psicopáticas, influenciado por las teorías constitucionalistas de la época, no resistiéndome a reproducir la que me parece la definición más descriptiva de lo que puede ser un trastorno de la personalidad. Las almas impresionables, los sentimientos lacrimosos, los soñadores y fantásticos, los huraños, los apocados, los escrupulosos morales, los delicados y susceptibles, los caprichosos, los exaltados, los excéntricos, los justicieros, los reformadores del Estado y del mundo, los tercos y los porfiados, los orgullosos, los indiscretos, los burlones, los vanidosos y presumidos, los trotacalles y los noveleros, los coleccionistas, los inventores, los genios fracasados y los no fracasados. Kraepelin en 1907 describe cuatro tipos de personalidades anómalas o morbosas. Bleuler en 1924 en su tratado de psiquiatría es el primero en utilizar el concepto de psicopatía atribuyendo un defecto moral congénito o adquirido a una serie de trastornos mentales que abarcan desde el retraso mental a sujetos antisociales. La Escuela Psicoanalítica con Freud a la cabeza da un impulso importante en la interpretación de los trastornos de la personalidad desde una perspectiva pansexualista, Posteriormente es Frank Alexander quien describe el carácter neurótico. Dentro de las teorías psicoanalíticas pero contestando los dogmas freudianos, no podemos olvidar a Jung, Reich y Adler, así como los seguidores de este ultimo como Karen Horney y Harry Stack Sullivan sin dejar de citar a Erich Fromm este desde una perspectiva más sociologista. Otros autores destacados son el ya citado Allport, Bowlby, y el escandinavo Sjobring, siendo Kurt Schneider (1934) el mas destacado de los autores contemporáneos desde una perspectiva histórica con su importante obra Las personalidades psicopáticas que todavía seguimos redescubriendo en la actualidad. En la actualidad y con total vigencia hay destacados autores que por citarlos a lo largo de este capitulo en diferentes ocasiones únicamente en este apartado histórico nos limitamos a reseñarlos así pues es imprescindible la cita de Eysenck, Millon, Kernberg, Siever, Cloninger, Beck, Freeman , etc. Clasificación Los intentos por establecer una clasificación chocan con un gran numero de dificultades, como la misma definición de personalidad normal o la gran cantidad de trastornos descritos, que llegan a 810 trastornos diferentes según Fournier. La poca validez practica de las múltiples teorías sobre la personalidad, la egosintonia del paciente (el sujeto ve como normal su manera de ser), la dispersa valía de los instrumentos diagnósticos y la gran comorbilidad entre unos y otros trastornos de la personalidad, así como la también importante comorbilidad de estos con otros trastornos psiquiátricos y con situaciones adaptativas y reactivas que dificultan aun más esta tarea, no siendo desdeñable la influencia de algunos autores que niegan la existencia clínica de estos trastornos. De cualquier forma, en el campo de la Psicología el método mas utilizado ha sido la clasificación dimensional de la personalidad, habiéndose estudiado múltiples modelos como los de Eysenck y Millon o los que miden cuestionarios factoriales como el 16PF o las dimensiones clínicas que mide el MMPI. En el seno de la Psiquiatría, el método de clasificación mas generalizado en los últimos años ha sido un modelo categorial basado en conjuntos de criterios específicos y explícitos. Dentro de estas clasificaciones se encuentran los actuales DSM IV y CIE 10 a las que se pueden hacer múltiples criticas ya que pueden generar confusión, son pobres respecto a la descripción psicopatologica de los cuadros, pero es innegable que han servido para tener un lenguaje común y ser la base de partida para un desarrollo en la investigación de los trastornos de la personalidad. Sin que sean en sentido estricto clasificaciones también pueden servir como tales los diferentes modelos que plantean Kernberg, Gray y Cloninger. Etiopatogenia Dentro de las causas que generan los trastornos de la personalidad se imbrican una serie de factores y variables biopsicosociales que se pueden agrupar en distintos apartados según las diferentes teorías y estudios realizados, si bien es evidente que no hay una única interpretación para justificar o explicar el origen o la causa de un determinado trastorno de personalidad en un paciente concreto y que es la suma de las múltiples variables (mas de 2.000 según algunos autores) la que determina la patoplastia concreta de ese cuadro en esa persona. Factores Genéticos: Segun los datos daneses de adopción, se vio que los padres adoptivos de niños que desarrollan posteriormente trastornos de la personalidad tenían un 7% de psicopatía, porcentaje similar al de la población general, mientras que un 14% de los padres biológicos de dichos niños tenían trastornos de la personalidad. Otra evidencia de la importancia de los factores genéticos son las investigaciones realizadas con 15.000 pares de gemelos norteamericanos. Entre los gemelos univitelinos, la concordancia para los trastornos de la personalidad fue varias veces mas elevada que entre los bivitelinos. Ademas, según uno de los estudios, los gemelos univitelinos criados por separado eran muy parecidos a los gemelos univitelinos criados juntos. Las similitudes se encontraban en múltiples medidas de personalidad y temperamento, intereses en el tiempo libre y en los trabajos, así como, actitudes sociales. Factores Biológicos: Quizá sea este el apartado que más se esta investigando en la actualidad arrebatando la tradicional preponderancia que hasta ahora tenían los factores psicológicos en la génesis de los trastornos de la personalidad, si bien no existen todavía conclusiones definitivas. Son conocidas las alteraciones electroencefalograficas que aparecen en muchos pacientes con trastorno de la personalidad y que fundamentalmente se basan en ondas lentas en zonas frontales y posteriores. Los estudios con datos sobre la lenta maduración cortical y las imágenes celébrales de dilatación ventricular abundan en el tema. El estudio de la función de los neurotrasmisores es el que mayor desarrollo esta teniendo en nuestros idas, la eficacia de algunos fármacos unido a las investigaciones de Gray, Siever y Coccaro, entre otros, hace que esta línea de investigación sea altamente prometedora. Siguiendo un reciente trabajo de J.L. Carrasco en el que expone una serie de indicadores biológicos que permiten agrupar los rasgos de personalidad en distintos grupos y su consecuente correlato clínico. Así pues el déficit de actividad dopaminergica frontal seria el indicador biológico del rasgo cognitivo de la personalidad siendo su afectación clínica los trastornos esquizoide, esquizotipico, limite y antisocial. La disminución del arousal (activación cerebral), la disminución MAO plaquetaria y las alteraciones de los metabolitos de la noradrenalina darían un indicador biológico del rasgo exploratorio de la personalidad, siendo su correlato clínico los trastornos limite, histrionico, antisocial y el trastorno por hiperactividad y déficit de atención que como ya sabemos es frecuente encontrarlo en la infancia de muchos sujetos que posteriormente padecen un trastorno de la personalidad. El indicador biológico del rasgo afectivo de la personalidad vendría dado por la hiperactividad colinergica, la hiperactividad noradrenergica y la hipoactividad serotoninergica siendo su afectación clínica los trastornos histriónico y limite de la personalidad. En lo que respecta al rasgo impulsivo de la personalidad se debería a una hipoactividad serotoninergica, a alteraciones epileptiformes y a una hiperactividad dopaminergica subcortical, siendo la afectación clínica los trastornos limite, histriónico y antisocial de la personalidad e incluiría el trastorno explosivo intermitente y otros trastornos del control de impulsos, que tan frecuentemente aparecen conviviendo con las alteraciones de la personalidad. Por ultimo el indicador biológico del rasgo ansioso de la personalidad seria la hiperactividad del receptor serotoninergico postsinaptico presentándose en los trastornos ansiosos de la personalidad como son el de evitacion, el de dependencia y el obsesivo-compulsivo. Factores Psicológicos: Se podrían explicar desde la perspectiva del aprendizaje al modelado conductual que sobre el niño ejercerían modelos que ocasionarían trastornos de la personalidad. Desde una visión cognitivista y la influencia en nuestra personalidad de las denominadas cogniciones, el procesamiento de la información los esquemas y las reglas personales, los procesos interpersonales, etc. Desde la teoría psicoanalítica el estudio de los llamados mecanismos de defensa que son los procesos mentales inconscientes que el yo utiliza para resolver sus conflictos y que habitualmente son la fantasía, la disociación, la negación, el aislamiento, la proyección, la escisión, la agresión pasiva, el acting out, y la identificación proyectiva. Factores Socioambientales: Son muchos los estudios que hablan de la importancia del ambiente en estos sujetos. sin embargo, Vaillant encontró poca correlación entre un medio socioambiental malo y el uso de mecanismos de defensa inmaduros y el presentar un trastorno de la personalidad en la etapa adulta. Ultimamente el autor canadiense Joel Paris esta recuperando las teorías ambientalistas y la influencia de factores como la educación, los modelos parentales, el ambiente familiar y las pequeñas y/o grandes influencias que tiene el entorno que nos rodea. La comorbilidad que presentan los trastornos de la personalidad con el consumo de drogas y las conductas adictivas es un tema que esta cobrando gran importancia y que trataremos mas adelante. Tipos de trastorno: A continuación describiremos los diferentes tipos de trastornos de la personalidad, si bien no vamos a seguir estrictamente ninguna de las dos clasificaciones al uso, haciendo una síntesis de ambas e incluyendo otros trastornos que no están reflejados en ellas. Trastorno Esquizoide de la Personalidad: Consiste en una pauta generalizada de indiferencia a las relaciones sociales y una afectividad muy limitada. Son sujetos que no desean ni disfrutan con las relaciones intimas, solitarios, que casi nunca experimentan emociones fuertes, como ira o alegría. Epidemiología: La prevalencia del trastorno esquizoide no esta claramente establecida, pero puede afectar a un 7,5 % de la población general. Algunos estudios indican un cociente hombre-mujer de 2 a 1. Manifestaciones clínicas: Dan la impresión de ser personas frías y distantes, presentan una gran incapacidad para sentir placer, frialdad emocional, respuesta pobre a los elogios, poco interés por las relaciones sexuales, ausencia de relaciones personales intimas, tienen tendencia a desempeñar trabajos solitarios o nocturnos para tratar con un menor numero de personas, todas sus actividades se caracterizan por que no requieren implicación personal destacando en actividades de investigación, son solitarios, no presentan conductas agresivas que suplantan mediante fantasías de omnipotencia o resignación. Diagnostico diferencial: Se diferencian de los pacientes esquizofrénicos en la ausencia de antecedentes y en que no tienen alteraciones del pensamiento ni de la sensopercepcion, el trastorno paranoide muestra mas implicación social y los sujetos con un trastorno por evitaron a diferencia de los esquizoides desean el contacto social. Curso y pronostico: Suele iniciarse en las primeras épocas de la infancia, es de larga duración ya que es un patrón de conducta que permanece toda la vida. Se desconoce cual es la proporción de pacientes que evoluciona hacia la esquizofrenia si bien parece que para que esto ocurra se tiene que dar factores biológicos de cierta predisposición. Tratamiento: Psicoterapia.- Dada la gran capacidad de introspección de estos pacientes, aunque se muestran distantes suelen tener una buena respuesta, llegando a desarrollar una buena relación de confianza con el terapeuta. Pueden implicarse en terapias grupales, aunque permanezcan en silencio, mejorando el contacto social. Farmacoterapia.- Dosis bajas de antipsicoticos atípicos, antidepresivos y psicoestimulantes se han mostrado efectivas en algunos casos. Trastorno Paranoide de la Personalidad: La sintomatologia esencial consiste en una tendencia generalizada e injustificada a interpretar las acciones de los demás como agresivas o amenazantes para él. Epidemiología: La prevalencia en la población general oscila, según los diferentes estudios entre el 0,5% y el 2,5%. Estos pacientes raramente buscan tratamiento por si mismos y cuando son enviados a consulta por su cónyuge o por su jefe en el trabajo pueden serenarse y simular como personas que no experimentan malestar alguno, dato este por lo que se estima que este trastorno es más abundante de lo que parece. Los familiares de pacientes esquizofrénicos muestran una mayor incidencia de trastorno paranoide de la personalidad. Se ha comprobado una mayor incidencia en grupos minoritarios, sujetos pertenecientes a sectas, inmigrantes y sordos. Manifestaciones clínicas.- Estas personas son sujetas que se creen explotados por los demás, son desconfiados, patológicamente celosos, reaccionan a menudo de forma agresiva. Afectivamente son individuos fríos, egocéntricos y rígidos, No tiene mucho deterioro social ya que suelen guardar para sí sus ideas, solo en casos graves se ven afectadas las relaciones de tipo social. Tienen una cierta incapacidad para perdonar los agravios o perjuicios, presentan un sentido combativo y tenaz de los propios derechos al margen de la realidad, hay una predisposición a sentirse excesivamente importantes con una actitud autorreferencial constante, sienten preocupación por conspiraciones sin fundamento, son querulantes, rencorosos, reticentes a confiar en los demás por temor injustificado a que la información que compartan vaya a ser utilizada en su contra, se enorgullecen de ser racionales y objetivos, lo cual no es cierto. Se muestran muy impresionados por el poder y el rango social y expresan desdén por aquellas personas que consideran débiles, enfermas o con defectos. En situaciones cotidianas pueden parecer muy competentes pero habitualmente generan conflictos a los demás. Diagnostico diferencial.- El trastorno paranoide se diferencia habitualmente del trastorno delirante por la ausencia de ideas delirantes concretas, no sufren alucinaciones ni trastornos formales del pensamiento como los esquizofrénicos paranoides. Se distingue del trastorno limite de la personalidad en que rara vez es capaz de implicarse en relaciones apasionadas con otras personas. Curso y pronostico.- Lo más frecuente es que el trastorno perdure a lo largo de la vida del sujeto, siendo en algunas ocasiones un preludio de cuadros esquizofrénicos. En situaciones de estrés la sintomatologia se exacerba. En general su vida se caracteriza por problemas de convivencia y de dificultad de trabajo en equipo protagonizando frecuentemente problemas laborales y de pareja. Tratamiento.- Psicoterapia. Es el tratamiento de elección, si bien hay que manifestar la gran dificultad que tienen estos pacientes para tomar conciencia de que su forma de comportarse esta alterada ya que interpretara que las sugerencias que los que le rodean para que inicie un tratamiento entran dentro de un complot en su contra. Así pues estará permanentemente en una postura defensiva. No es conveniente realizar muchas interpretaciones ya que aumentara la susceptibilidad, su carácter rígido le impedirá comprender y asumir muchos de los consejos que se le ofrezcan. Muchos no toleran el carácter agresivo de la terapia de conducta que se utiliza para el entrenamiento en habilidades sociales. Farmacoterapia.- Será útil para tratar la agitación y la ansiedad así como las situaciones casi delirantes que tendrá el paciente por lo que se recomiendan benzodiacepinas y dosis bajas de neurolepticos atípicos. Hay estudios que demuestran la eficacia de la pimocida para reducir la ideación paranoide. Trastorno esquizotipico de la Personalidad. Este trastorno solo figura en la clasificación DSM ya que en la CIE 10 aparece dentro de los trastornos esquizofrénicos. Estos sujetos son personas marcadamente raras y extravagantes, incluso para los profanos y su vida diaria se caracteriza por tener pensamiento mágico, ideas peculiares, y desrealizacion. Epidemiología.- Aparece en un 3% de la población y se aprecia un mayor numero de casos entre los familiares de pacientes esquizofrénicos y una mayor incidencia entre los gemelos monocigóticos que entre los dicigóticos. Manifestaciones clínicas.- El pensamiento y la comunicación están alterados, pueden presentar descompensaciones psicoticas, pueden ser supersticiosos o manifestar poderes de clarividencia. Su mundo interno se alimenta de relaciones imaginarias, experiencias perceptivas inhabituales, comportamiento y apariencia rara, falta de amigos íntimos, afectividad inapropiada, ansiedad social excesiva. Diagnostico diferencial.- Se diferencian de los esquizoides y de los pacientes evitadores por ser más singulares en su conducta, se diferencian de los esquizofrénicos por la brevedad de los episodios psicoticos. Presentan gran comorbilidad con el trastorno limite si bien en este predomina la inestabilidad emocional. Curso y pronostico.- Según un estudio realizado por Mcglashan, el 10% de los esquizotipicos terminan en el suicidio. Otros estudios indican que muchos pacientes diagnosticados de esquizofrenia eran realmente esquizotipicos y la tendencia actual es considerar a la esquizotipia como la personalidad premorbida de los pacientes esquizofrénicos. No obstante muchos pacientes mantienen una personalidad esquizotípica estable a lo largo de su vida compensándose mediante actividades artísticas y esotéricas. Tratamiento.- Psicoterapia.- Se fundamenta en conseguir del paciente una conciencia de realidad, pero el terapeuta debe esforzarse por tener un trato exquisito con elpaciente para enjuiciar ni ridiculizar las creencias y conductas de estos sujetos. Farmacoterapia.- es quizá el tratamiento de elección mediante dosis bajas de antipsicoticos atípicos, siendo la dosis mayor, semejante a la empleada para la esquizofrenia, cuando estos pacientes tiene una descompensación psicotica. Trastorno antisocial de la Personalidad. También se denomina trastorno disocial y se caracteriza por una pauta de conducta irresponsable y al margen de las normas sociales y que ya aparece en las etapas infantiles y que continua y se amplia en la edad adulta. El trastorno no es sinónimo de criminalidad y aquí entramos en la tradicional controversia en la distinción entre maldad y trastorno, siendo esta distinción un claro reto con importantes repercusiones en la psiquiatría forense. Epidemiología.- La prevalencia de este trastorno es del 3% en los hombres y del 1% en las mujeres. Es más frecuente en las áreas urbanas deprimidas y en poblaciones carcelarias puede alcanzar el 75%. Existe un patrón familiar que se manifiesta con una frecuencia cinco veces mayor entre los familiares de primer grado de los varones afectados que entre los familiares de los sujetos control. Manifestaciones clínicas.- Como ya hemos dicho anteriormente este trastorno es de aparición temprana y los signos infantiles típicos son mentiras, hurtos, holgazanería, vandalismo, actitudes pendencieras, pelean, fugas del hogar, absentismo escolar y crueldad física. En la edad adulta continua esta pauta, lo que les conduce a un fracaso en la actividad laboral en el mantenimiento de obligaciones económicas, familiares, etc. En muchos casos llevan a cabo conductas delictivas, son sujetos irritables y agresivos, son protagonistas de violencia domestica sobre todo cuando se añade frecuentemente el abuso de drogas y alcohol, realizan conductas temerarias sin preocupación por la seguridad personal o ajena, es también frecuente la promiscuidad sexual y la dejacion de deberes paternos y conyugales. Hay que destacar la ausencia de culpabilidad respecto sus conductas y una marcada predisposición a culpar a los demás de las mismas. El que la edad de comienzo sea temprana les lleva a un grave deterioro impidiendo el desarrollo de un adulto independiente y autosuficiente, lo que da lugar en muchos casos a años de institucionalización, con frecuencia más penal o correccional que médica. Presentan una cruel despreocupación por los sentimientos de los demás y falta de capacidad de empatía, incapacidad para mantener relaciones personales y muy baja tolerancia a la frustración. Con frecuencia estas personas impresionan a las de sexo contrario por los aspectos seductores de su personalidad. No muestran rasgos de ansiedad ni depresión a pesar de sus amenazas suicidas y sus frecuentes quejas somáticas dadas sus características también se les ha denominado sociopatas y sujetos amorales. Diagnostico diferencial.- Hay que separar lo que es un trastorno de la personalidad de lo que es una conducta ilegal o criminal siendo característico que en el trastorno se afectan numerosas áreas de la vida del sujeto. Es difícil diferenciar este trastorno cuando va asociado al consumo de sustancias ya que ademas de muy frecuente se han demostrado que se potencian ambos. Es frecuente la comorbilidad con el trastorno limite y el narcisista por lo que el diagnostico diferencial muchas veces es una ardua tarea. Curso y pronostico.- Se sabe que evoluciona a lo largo de la vida, si bien se aprecia un descenso de las conductas disociales a medida que avanza la edad del sujeto, el pronostico ira en función del grado de deterioro social y sobre todo legar que haya sufrido el individuo, ya que en numerosas ocasiones estos individuos habrán sido condenados por sus diferentes acciones ilegales y su probable estancia en instituciones penitenciarias ensombrecerán una posible recuperación. Tratamiento.- Psicoterapia.- es imprescindible que sea de larga duración y fundamentada en técnicas cognitivo conductuales, siendo esencial e imprescindible marcar limites muy estrictos así como trasmitir un claro mensaje de autoridad. Farmacoterapia.- Será un tratamiento sintomático. Hay estudios que demuestran la eficacia de los anticonvulsivantes como la carbamacepina para controlar la impulsividad, fundamentalmente cuando el sujeto presenta trazados anómalos en su EEG. Es imprescindible administrar los fármacos de forma muy controlada. *Trastorno limite de la Personalidad.* Es, con toda seguridad, el concepto más desafortunado para denominar este trastorno, la denominación limite es secuela histórica de cuando este trastorno se consideraba fronterizo entre las psicosis y las neurosis. En la clasificación CIE 10 se le denomina trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad concepto que nos parece mas afortunado y más descriptivo de lo que en realidad es este trastorno si bien en esta y en otras ocasiones he defendido y propuesto otras denominaciones como Trastorno global de la personalidad, Trastorno generalizado de la personalidad, Trastorno mórbido de la personalidad o trastorno deteriorante de la personalidad. Según nuestras propias investigaciones hemos llegado a la conclusión, y así lo he debatido en múltiples foros, como el trastorno limite de la personalidad seria el paradigma de todos los trastornos de la personalidad, así el mismo Kernberg habla de una estructura limite de la personalidad que serie la base de los posteriores diferentes trastornos, considerando pues que la patoplastia de cada uno de los diferentes trastornos seria una diferenciación biosocial del trastorno limite. Epidemiología.- Parece ser que afecta al 2% de la población, siendo dos veces mas frecuente en las mujeres que en los hombres. En poblaciones clínicas puede llegar a un 30%. En los familiares de primer grado de estos pacientes se ha observado una mayor prevalencia de trastornos depresivos y abuso de sustancias. Manifestaciones clínicas.- Se trata de un trastorno en el que aparece una marcada predisposición a actuar de un modo impulsivo sin tener en cuenta las consecuencias, junto a un animo inestable y caprichoso. Consiste en una inestabilidad respecto a la vivencia de la propia imagen, de las relaciones interpersonales y del estado de animo. Hay una notable alteración de la identidad, que se manifiesta por incertidumbre ante temas vitales, como orientación sexual, objetivos a largo plazo, lo que les conduce a una sensación de vacío y aburrimiento. Pueden presentar manifestaciones explosivas e incluso violentas al recibir criticas o al ser frustrados en sus actos impulsivos. Ademas de la inestabilidad emocional y la ausencia de control de impulsos con autolesiones y explosiones de violencia, comportamiento amenazante y chantajista, afectación de la imagen de sí mismos, con alteraciones de la conducta alimentaria, se implican en relaciones intensas e inestables, intentos y amenazas suicidas, sus relaciones interpersonales pasan de la idealización a la devaluación, es frecuente el abuso de sustancias psicoactivas como mecanismo de huida, frecuentes y rápidos cambios de humor, ideación paranoide transitoria, descompensaciones de tipo psicotico de presentacion atípica y corta duración. Según nuestra experiencia clínica hemos apostado por subdividir el denominado trastorno limite de la personalidad en cuatro subgrupos que recogerían las características Sintomáticas de cada uno de ellos facilitando así la orientación terapéutica. Así pues tendríamos: Subtipo psicótico o desrealizado - Episodios esquizoides, psicóticos y/o disociativos. - Corta duración. - Evolución atípica. - Excesivamente llamativos. - Sin deterioro aparente ni residuo. - Estancamiento. - Simultaneidad de normalidad y anormalidad. - Tendencias místicas y esotéricas. Subtipo descontrol de impulsos - Muchos antecedentes familiares. - Inicio temprano. - Onicofagia, piromanía. - Trastornos de conducta alimentaria. - Adicciones comportamentales. - Autolesiones. - Consumo de drogas y alcohol. - Acciones violentas (trastorno explosivo intermitente). Subtipo hipotímico - Bajo estado de animo. - Tono esquizoafectivo. - Sintomatologia depresiva. - Inicio tardío. - Baja autoestima. - Sentimientos de culpa. - Labilidad emocional. - Desesperanza. - Episodios disfóricos no maníacos. Subtipo distócia del Yo - Aparatosidad. - Egolatría. - Afán de protagonismo. - Tendencias manipuladoras. - Tendencias seductoras. - Tentativas autolíticas claramente chantajistas. - Nula resistencia a la frustración. - Euforia superficial. Diagnostico diferencial.- La diferenciación respecto ala esquizofrenia y a otros trastornos psicóticos se fundamenta en la breve duración de los episodios psicóticos. Hay que tener en cuenta la gran comorbilidad que este trastorno tiene con el resto de los trastornos de la personalidad, así como con otros trastornos psiquiátricos, en estudios realizados por nosotros apreciamos como la dificultad diagnostica es manifiesta ya que estos pacientes, hasta que son diagnosticados de trastorno de personalidad han recibido un promedio de 8 diagnósticos diferentes. Curso y pronostico.- El trastorno es estable a lo largo del tiempo, se aprecian mejorías según el paciente llega a los 35-40 años. Un porcentaje significativo llega al suicidio cuando el trastorno se asocia a enfermedad depresiva. el deterioro de sus relaciones interpersonales y la inestabilidad emocional le llevan a un aislamiento y en muchas ocasiones su falta de control de impulsos y su abuso de sustancias han implicado contactos con la justicia. Tratamiento.- Psicoterapia, - Será de utilidad la de orientación dinámica siempre que sea focalizada en el aquí y ahora, evitando la regresión y las interpretaciones profundas del inconsciente. La terapia cognitiva ayudara a su control de impulsos y el entrenamiento en habilidades sociales mejorara la relación interpersonal. Farmacoterapia.- En función de la sintomatologia que predomine será conveniente la aplicación de diversos fármacos así para los episodios psicóticos serán interesantes los antipsicóticos atípicos a dosis bajas siendo el mas contrastado la Risperidona. Los anticomiciales como la carbamacepina y mas recientemente la gabapentina. La naltrexona para la mejora del control de impulsos y los serotoninérgicos y la venlafaxina para los episodios depresivos. Hospitalización.- Se ha comprobado como el ambiente protector de un medio hospitalario con ingresos de duración media (2 meses) y con un abordaje terapéutico que determinamos en llamar inmersión terapéutica, mediante la aplicación de diversas técnicas psicoterapéuticas, grupales, psicofarmacológicas, ocupacionales, etc. Posteriormente el paciente puede ser derivado a recursos tipo comunidad terapéutica con ingresos de larga duración o ser insertado en centros de día siendo de interés la aplicación de técnicas cognitivas como la terapia de conducta dialéctica de M. Linehan. Trastorno histriónico de la Personalidad Las personas con un trastorno histriónico de la personalidad son excitables y emotivas y se comportan de manera pintoresca, dramática e introvertida. También se ha llamado a este trastorno personalidad histérica y personalidad psicoinfantil. Epidemiología.- Presenta una prevalencia del 2% en la población general diagnosticándose con mas frecuencia en las mujeres que en los hombres. En pacientes psiquiátricos hospitalizados se calcula una prevalencia de hasta el 10%. Algunos estudios han demostrado una asociación con el trastorno por somatización. Manifestaciones clínicas.- Consiste en una pauta generalizada de comportamiento de emocionalidad y búsqueda exagerada de atención. Estos sujetos demandan apoyo, atención, y alabanza por parte de los demás, sintiéndose incómodos cuando no son el centro de atención. Son típicos los cambios de humor y la escasa tolerancia a la frustración, sus relaciones interpersonales son tormentosas y poco gratificantes. Tienen tendencia a la representación de su papel, teatralidad y expresión exagerada de las emociones, sugestionabilidad y facilidad para dejarse influir por los demás, afectividad lábil y superficial, comportamiento y aspecto marcados por un deseo inapropiado de seducir, preocupación excesiva por el aspecto físico y considera sus relaciones mas intimas de lo que son en realidad. Diagnostico diferencial.- Muchas veces es difícil la diferenciación entre los histriónicos y los limites si bien estos últimos presentan descompensaciones psicóticas y las tentativas suicidas son mas frecuentes e intensas. En algunos trastornos de tipo disociativo pueden aparecer de base personalidades histriónicas. Curso y pronostico.- Con la edad se va atenuando la sintomatologia de este trastorno sí bien mas por perdida de energía que por una mejoría clínica. Tratamiento.- Psicoterapia.- De orientación analítica, es quizá el tratamiento de elección. Farmacoterapia.- De forma sintomática, antidepresivos y antipsicóticos para los sintamos depresivos y de desrealizacion. Trastorno Narcisista de la Personalidad. Es una pauta de conducta duradera a lo largo de la vida y que se caracteriza por un sentimiento personal de importancia y singularidad. Es te trastorno no aparece en la Clasificación CIE 10. Epidemiología.- Se estima que la prevalencia de este trastorno es menor del 1% en la población general, apareciendo en poblaciones clínicas cifras que oscilan entre el 2% y el 16%. Cada vez se diagnostica mas y hay mas incidencia en sujetos con infancia consentida y en hijos de individuos que presentan el trastorno. Manifestaciones clínicas.- Son sujetos que poseen un grandioso sentido de autoimportancia, se consideran especiales y por lo tanto esperan recibir un trato especial, se creen con derecho a todo. Toleran escasamente la critica, se consideran perfectos, son ambiciosos para conseguir fama, están preocupados por fantasías de éxito ilimitado, poder, belleza o amor imaginarios, exige una admiración excesiva, es pretencioso, explotador, carece de empatía y es reacio a reconocer o identificarse con los sentimientos y las necesidades de los demás, fingen simpatía para conseguir sus fines, dada su frágil autoestima son propensos a la depresión, sufren rechazo de los demás y dificultad en las relaciones interpersonales, presenta actitudes soberbias y arrogantes. Diagnostico diferencial.- Suele ir asociado a los trastornos limite, histriónico y antisocial, pero presentan menos aparatosidad, menos implicación afectiva y más adaptación social. Pueden presentar descompensaciones de gran agresividad cuan los acontecimientos no se desarrollan a su manera. Curso y pronostico.- Es crónico y muy difícil de tratar ya que no toleran ni asumen, por su narcisismo que su fantástica forma de ser sea un trastorno. Toleran mal el envejecimiento. Tratamiento.- Psicoterapia.- El tratamiento de los narcisistas es difícil y presenta la gran dificultad que los pacientes deben renunciar a su narcisismo para iniciar la terapia. El paciente sabrá y conocerá mejor las técnicas terapéuticas que el propio terapeuta. Farmacoterapia.- Los antidepresivos, los anticomiciales por su capacidad eutimizante y los antipsicóticos atípicos, han demostrado relativa eficacia, pero la discontinuacion en el tratamiento es frecuente en estos pacientes. Hospitalización.- Nuestra experiencia clínica nos ha demostrado como largas estancias de hospitalización, con un trato dirigido atenúa la sintomatologia y adapta socialmente al paciente. Trastorno de la Personalidad por Evitacion. También llamado en la CIE 10 trastorno ansioso de la personalidad, presentan una pauta de conducta caracterizada por una extrema sensibilidad al rechazo. Es lo que comúnmente denominaríamos timidez patológica. Epidemiología.- Es frecuente, se considera que en mayor o menor grado afecta a un 7% de la población general. Parece ser que los niños con un temperamento tímido son más propensos a padecer este cuadro en su vida adulta. Manifestaciones clínicas.- Presentan una pauta generalizada de malestar en el contexto social y miedo y temor a una evaluación negativa por parte de los demás. Todo ello les lleva a evitar las relaciones sociales y profesionales. El sujeto presenta sentimientos constantes y profundos de tensión emocional y temor, preocupación por ser un fracasado, sin atractivo personal o por ser inferior a los demás, preocupación excesiva por ser criticado o rechazado en sociedad, resistencia a entablar relaciones personales si no es con la seguridad de ser aceptado, restricción del estilo de vida debido a la necesidad de tener una seguridad física. Evita actividades sociales o laborales que impliquen contactos personales íntimos, por el miedo a la critica, reprobación o rechazo, desestima posibles ascensos en su trabajo si ello implica un mayor contacto y relaciones sociales. Diagnostico diferencial.- Con el trastorno esquizoide de la personalidad, aun cuando los evitadores desean esa relación social que los esquizoides ignoran e incluso rechazan. Curso y pronostico.- Si estos sujetos viven en un medio protector no suelen tener problemas de adaptación aun cuando sus redes sociales sean pobres. Suelen ser inseguros y presentan a lo largo de su vida múltiples evitaciones fobicas. Tratamiento.- Psicoterapia.- Es de gran utilidad la terapia grupal y el entrenamiento asertivo. Farmacoterapia.- Se obtiene buenos resultados con el atenolol para tratar y paliar la hiperactividad del sistema nervioso autónomo, así como los serotoninergicos para disminuir la sensibilidad al rechazo. Trastorno Dependiente de la Personalidad Consiste en una pauta de conducta dependiente y sumisa y que es patente desde el inicio de la edad adulta. Epidemiología.- Es más común en las mujeres que en los hombres, se calcula una prevalencia del 2,5%, encontrándose datos que las personas que sufren una enfermedad crónica en su infancia pueden ser los más proclives al trastorno. Manifestaciones clínicas.- Presentan dificultades para tomar decisiones cotidianas, respaldándose en consejos y recomendaciones de los demás, con los que están de acuerdo por miedo a sentirse rechazados. Soportan mal la soledad y temen ser abandonados. Este trastorno suele ser muy incapacitante a nivel laboral. Estas personas tienden a fomentar o permitir que otras asuman responsabilidades importantes de su propia vida, subordinan las necesidades propias a las de aquellos de los que dependen, se resisten a hacer peticiones incluso las más razonables a las personas de las que dependen, presentan sentimientos de malestar o abandono al encontrarse solos, debido a miedos exagerados a ser capaces de cuidar de sí mismos. Tienen temor a ser abandonados por una persona con la que tiene una relación estrecha t temor a ser dejados a su propio cuidado, buscan siempre su reafirmaron por parte de los demás. Cuando están solos les resulta difícil perseverar en sus tareas. Evitan los puestos de responsabilidad y responden con ansiedad a la petición de que asuman un papel de liderazgo. Es significativo como estas personas pueden soportar y tolerar un cónyuge abusivo, alcohólico o maltratador con tal de no romper su vinculación. Dentro de este trastorno se pueden incluir otras denominaciones como personalidad asténica, personalidad inadecuada, personalidad pasiva y personalidad derrotista. Diagnostico diferencial.- Los rasgos dependientes suelen aparecer en gran cantidad de trastornos psiquiátricos, siendo muy frecuente en los de personalidad limite y histriónica, si bien no son tan manipulativos y la dependencia es da larga duración. Curso y pronostico.- Al relacionarse casi exclusivamente con las personas de las que depende, su vida es muy limitada y su evolución estará en función de la calidad humana del protector, pueden padecer trastornos depresivos de consideración si fracasa o se interrumpe su relación vincular. Con tratamiento su pronostico suele ser favorable. Tratamiento.- Psicoterapia: Son pacientes colaboradores y disciplinados. Terapias orientadas a la introspección, conductuales y asertivas, grupales y familiares suelen tener buenos resultados. El paciente puede abandonar la terapia cuando el terapeuta propone la ruptura de su vinculo por considerarlo patológico, esto es frecuente encontrarlo en muchas mujeres maltratadas durante largo tiempo. Farmacoterapia: Las benzodiacepinas y los serotoninérgicos son fármacos útiles para paliar los síntomas ansiosos y depresivos que estos pacientes presentan con frecuencia. Trastorno obsesivo-compulsivo de la Personalidad También denominado trastorno o personalidad anancástica. Consiste en una pauta generalizada de perfeccionismo e inflexibilidad. Epidemiología.- Es más común en hombres que en mujeres y aparece con mas frecuencia en los familiares de primer grado de las personas que lo padecen. No hay datos concluyentes sobre la prevalencia ya que los diversos estudios existentes oscilan en cifras entre el 0,5% y el 55%. Manifestaciones clínicas.- Son sujetos con conductas rígidas que con frecuencia se marcan objetivos inalcanzables y están preocupados por las normas que ellos mismos se imponen. Presentan falta de decisión, dudas y preocupaciones excesivas por detalles, reglas, listas, orden, organización y horarios; perfeccionismo que interfiere en la actividad practica; rectitud y escrupulosidad excesivas, junto con preocupación injustificada por el rendimiento, hasta el extremo de renunciar a actividades placenteras y a relaciones interpersonales; pedantería y convencionalismo con una capacidad limitada para expresar emociones; rigidez y obstinación; insistencia poco razonable en que los demás se sometan a la propia rutina y resistencia también poco razonada a dejar a los demás hacer lo que tienen que hacer. Presentan una irrupción no deseada e insistente de pensamientos o impulsos. Las habilidades sociales de estos individuos están muy limitadas, carecen de sentido del humor, son indecisos, cualquier cosa que amenace su rutina les genera una gran ansiedad. Diagnostico diferencial: Lógicamente con el trastorno obsesivo-compulsivo, si bien en este predomina la ritualización y las ideas parásitas así como un mayor numero de actor compulsivos. Curso y Pronostico: El curso es muy variable e impredecible, en algunos casos es el inicio de un cuadro esquizofrénico. Son frecuentes los cuadros depresivos. Tratamiento: Psicoterapia.- Al ser conscientes de su sufrimiento son pacientes que buscan ayuda. Se ha demostrado eficaz la terapia de conducta y la cognitivo-conductual. Farmacoterapia.- Las benzodiacepinas cuando predomina la ansiedad. Al igual que en el trastorno obsesivo-compulsivo es interesante la eficacia de la clorimipramina y de los serotoninérgicos a dosis elevadas. Trastorno Depresivo de la Personalidad: No figura como tal trastorno de la personalidad en las clasificaciones más usuales pero muchos autores, fundamentalmente de la escuela alemana, como Tellenbach, Kretschmer, Schneider, etc., han descrito este cuadro, llamándole personalidad melancólica. Epidemiología: No se dispone de datos concretos si bien se estima que es frecuente, afecta por igual a hombres y mujeres y los sujetos que la padecen presentan antecedentes familiares de depresión. Manifestaciones clínicas: Son sujetos tristes, silenciosos, introvertidos, pasivos, pesimistas, incapaces de divertirse, autocríticos, con menosprecio de sí mismos, críticos con los demás, sentimiento crónico de infelicidad, sentimientos de inadecuación. Algunos autores asimilan el cuadro denominado Distimia al trastorno depresivo de la personalidad. Diagnostico diferencial: Precisamente este habria que hacerlo con la distimia siendo esta episódica y la personalidad depresiva crónica. Hay que diferenciar este trastorno con el resto de las patologías afectivas, con el trastorno de personalidad dependiente. Curso y pronostico: El trastorno esta presente durante toda la vida. Suele evoluciona hacia cuadros depresivos de cierta gravedad. Tratamiento: Psicoterapia.- Es quizá el tratamiento de elección, tiene que ser una psicoterapia orientada hacia la introspección. Otras psicoterapias de utilidad son la cognitivo-conductual, para entender las manifestaciones de su baja autoestima y la psicoterapia de orientación interpersonal. Farmacoterapia.- Se trata con antidepresivos, así como, en algunos casos donde se presenta una gran inhibición, con psicoestimulantes. Transformaciones de la personalidad: Hasta ahora todos los trastornos de la personalidad que hemos venido describiendo en los apartados anteriores eran de inicio en la adolescencia o en los primeros años de la etapa adulta y su evolución era a lo largo de toda su vida, sin conocerse una causa etimológica concreta sino mas bien se concitaban una serie de diferentes causas, eran por tanto unas alteraciones de la personalidad. Por el contrario en este apartado vamos a explicar una serie de cuadros o trastornos que aparecen en un momento determinado en personas hasta ese momento normales y que sobrevienen por una causa concreta conocida es por lo que las denominamos transformaciones de la personalidad, y que agruparemos en tres grandes grupos. A.- Transformación persistente de la personalidad tras una experiencia catastrófica La transformación se debe a la experiencia vivida de una forma muy estresante con un profundo efecto sobre la personalidad del sujeto, independientemente de su vulnerabilidad. Son ejemplos las experiencias vividas en los campos de concentración, secuestros, torturas, maltrato, catástrofes naturales o exposición prolongada a situaciones amenazantes para la vida. Suele ser frecuente que a este tipo de transformación le preceda un trastorno por estrés postraumatico, pasando a estados crónicos o secuelas irreversibles de este trastorno. Manifestaciones clínicas.- Según la CIE-10 esta transformación de la personalidad debe ser persistente y manifestarse con rasgos rígidos y desadaptativos que llevan a un deterioro de las relaciones personales y de la actividad social y laboral. Por lo general, la transformación de la personalidad debe ser confirmada por la información de un tercero. El sujeto presenta una actitud permanente de desconfianza u hostilidad hacia el mundo, aislamiento social, sentimientos de vacío y desesperanza, sentimiento permanente de estar al limite, como si se estuviera constantemente amenazado, vivencia de extrañeza de sí mismo. Esta transformación de la personalidad debe haber estado presente por lo menos durante dos años y no debe poder ser atribuida a un trastorno de la personalidad preexistente. B.- Transformación persistente de la personalidad tras enfermedad psiquiátrica. Se trata de una transformación de la personalidad atribuible a la experiencia traumática de sufrir una enfermedad psiquiátrica grave. La transformación de la personalidad debe ser persistente y manifestarse como in modo rígido y desadaptativo de la manera de vivenciar y comportarse, que lleva a un deterioro a largo plazo (personal, social o laboral), así como a un malestar subjetivo. No debe estar presente un trastorno de personalidad preexistente que pueda explicar el cambio de la personalidad y él diagnostico no debe basarse en un síntoma residual de un trastorno mental previo. La transformación de la personalidad tiene que haber surgido tras la recuperación clínica de un trastorno mental que se debe haber vivenciado como extremadamente estresante y devastador para la imagen de sí mismo. Las actitudes o reacciones de otras personas hacia el enfermo después de la enfermedad son importantes para determinar y reforzar los niveles de estrés percibidos por la persona. Este tipo de transformación de la personalidad no puede ser comprendido totalmente sin tener en consideración la experiencia emocional subjetiva y la personalidad previa, sus formas de adaptación y sus factores de vulnerabilidad específicos. Para poder hacer este diagnostico, la transformación de la personalidad debe manifestarse por rasgos clínicos como los siguientes: Excesiva dependencia y demandas de terceras personas. Convicción de estar cambiando o estigmatizado por la enfermedad precedente, lo que da lugar a una incapacidad para formar y mantener relaciones personales de confianza y aun aislamiento social. Pasividad, reducción de los intereses y de la participación en entretenimientos. Quejas constantes de estar enfermo, que pueden acompañarse de demandas hipocondríacas y comportamiento de enfermedad. Humor disforico o lábil no debido a un trastorno mental presente o previo con sintamos afectivos residuales. Deterioro significativo del rendimiento social y ocupacional. Las manifestaciones señaladas deben haber estado presentes durante un periodo de por lo menos dos años. La transformación no puede ser atribuida a una enfermedad o lesión cerebral importante. Un diagnostico previo de esquizofrenia no excluye él diagnostico. C.-Trastornos de la personalidad y del comportamiento debidos a enfermedades, lesiones o disfunciones cerebrales. La alteración de la personalidad y del comportamiento debido a una enfermedad, una lesión o una disfunción cerebral puede ser de carácter residual concomitante con una enfermedad, daño o disfunción cerebral. En algunos casos las características concretas de las manifestaciones de estos trastornos de la personalidad y del comportamiento residuales o concomitantes pueden sugerir el tipo o localización de la afección cerebral. Sin embargo, no debe sobrestimarse la fiabilidad de este tipo de presunción diagnostica y por lo tanto deberán investigarse siempre de un modo independiente la etiología subyacente y, si aparece, se anotara él diagnostico correspondiente. C.1.- Trastorno orgánico de la personalidad.- Este trastorno se caracteriza por una alteración significativa de las formas habituales del comportamiento premorbido. Estas alteraciones afectan de un modo particular a la expresión de emociones, de las necesidades y de los impulsos. Los procesos cognoscitivos pueden estar afectados en especial o incluso exclusivamente en el área de la planificación de la propia actividad y en la previsión de probables consecuencias sociales y personales, como el llamado síndrome de lóbulo frontal. No obstante, se sabe que el síndrome se presenta no solo en las lesiones del lóbulo frontal, sino también en las lesiones de otras áreas circunscritas del cerebro.Las pautas para él diagnostico definitivo, ademas de los claros antecedente u otra evidencia de enfermedad, lesión o disfunción cerebral, se basan en la presencia de dos o más de los siguientes rasgos. a). - Capacidad persistentemente reducida para mantener una actividad orientada a un fin, concretamente las que requieren periodos largos de tiempo o gratificaciones mediatas. b). - Alteraciones emocionales, caracterizadas por Labilidad emocional, simpatía superficial e injustificada (euforia, expresiones inadecuadas de jubilo) y cambios rápidos hacia la irritabilidad o hacia manifestaciones súbitas de ira y agresividad. En algunos casos el rasgo predominante puede ser la apatía. c). - Expresión de necesidades y de impulsos que tienden a presentarse sin tomar en consideración sus consecuencias o molestias sociales (el enfermo puede llevar a cabo actos antisociales, como robos, comportamientos sexuales inadecuados, comer vorazmente o no mostrar preocupación por su higiene y aseo personal). d). - Trastornos cognoscitivos, en forma de suspicacia o ideas paranoides o preocupacion excesiva por un tema unico, por lo general abstracto. e). - Marcada alteración en el ritmo y flujo del lenguaje, con rasgos tales como circunstancialidad, pegajosidad e hipergrafia. f). - Alteración del comportamiento sexual. Este trastorno también incluye otras denominaciones aceptadas como semejantes clínicamente y que son, síndrome del lóbulo frontal, trastorna de la personalidad de la epilepsia limbica, síndrome postlobotomia, personalidad orgánica pseudopsicopatica. C.2.- Síndrome Postencefalitico.- En este síndrome se incluyen los cambios de comportamiento residuales que se presentan tras la recuperación de una encefalitis virica o bacteriana. Los síntomas no son específicos y varían de unos individuos a otros, de acuerdo con el agente infeccioso y, sobre todo, con la edad del enfermo en el momento de la infección. La diferencia principal entre este trastorno y el resto de los trastornos orgánicos de la personalidad es que a menudo es reversible. Las manifestaciones de este trastorno suelen consistir en malestar general, apatía o irritabilidad, cierto déficit de las funciones cognoscitivas, alteración de los hábitos del sueño y de la ingesta, cambios de la conducta sexual y disminución de la capacidad de juicio. Pueden presentarse muy diversas disfunciones neurológicas residuales, como parálisis, sordera, afasia, apraxia constructiva o acalculia. C.3.- Síndrome Posconmocional: Este síndrome se presenta normalmente después de un traumatismo craneal, por lo general suficientemente grave como para producir una perdida de conciencia. En el se incluye un gran numero de síntomas dispares, como cefaleas, mareos, cansancio, irritabilidad, dificultades de concentración y de la capacidad de llevar a cabo tareas intelectuales, deterioro de la memoria, insomnio y tolerancia reducida a situaciones estresantes, a excitaciones emocionales y al alcohol. Estos síntomas pueden acompañarse de un estado de animo depresivo o ansioso, dando lugar a una cierta perdida de la estimación de si mismo y a un temor a padecer una lesión cerebral permanente. Estos sentimientos refuerzan los síntomas primarios y se pone así en marcha un circulo vicioso. Algunos enfermos se vuelven hipocondríacos y se embarcan en la búsqueda constante de diagnósticos y de tratamientos, y de ellos algunos pueden adoptar el papel permanente de enfermo. La etiología de todos estos sintamos no esta siempre clara y se han interpretado tanto como consecuencia de factores orgánicos como psicológicos. Por consiguiente, el lugar de este cuadro en la nosologia es aun incierto. Por otra parte, no hay duda de que este síndrome es frecuente e implica gran malestar para el enfermo. Un diagnostico definitivo se basa en la presencia de varios de los rasgos señalados anteriormente y debe hacerse una cuidada evaluación mediante exploraciones complementarias(E.E.G., R.M.N., T.A.C., potenciales evocados, etc.) Diagnostico de los trastornos de la personalidad En la actualidad los instrumentos diagnósticos para evaluar los trastornos de la personalidad se han visto incrementados en su numero y también en su especificidad, fundamentalmente siguiendo las orientaciones diagnosticas de las clasificaciones internacionales de más frecuente uso. De cualquier manera estamos todavía lejos de alcanzar métodos de evaluación que sean plenamente satisfactorios. La propia complejidad de los trastornos de la personalidad, las diferentes orientaciones, no siendo aventurado afirmar que lo que se conoce de los trastornos de la personalidad es aún escaso y poco preciso y, por ello, el desarrollo de las técnicas de evaluación y de intervención es así mismo muy precario. Otra dificultad es la relativa a que identificar un patrón de conducta es difícil mediante una única entrevista, la influencia de los valores culturales, hacen que estos deformen la información, tal y como ocurre en las escalas de evaluación del trastorno antisocial de la personalidad que por estar realizado dentro de parámetros de la cultura calvinista-protestante, los criterios diagnósticos están muy criminalizados si los comparamos con nuestro entorno. La duración de las entrevistas mas utilizadas actualmente es excesivo lo que dificulta su utilización en la practica clínica cotidiana. Los instrumentos para la evaluación de la personalidad se dividen clásicamente en cuatro categorías: Listas de síntomas. Técnicas proyectivas. Cuestionarios autoadministrados. Entrevistas estructuradas. LISTAS DE SINTOMAS. Las listas de síntomas tienen muchos puntos en común con los criterios utilizados para él diagnostico de los trastornos de la personalidad que se utilizan en las clasificaciones DSM o CIE, si bien las listas proporcionan mas ítems que las propias clasificaciones y muestran una consistencia mayor que la de los criterios diagnósticos. Las de uso mas frecuente son: Lista de adjetivos de la personalidad. PACL. (Personality Adjetive Checklist). Lista diagnostica de la personalidad de Millon (MPDC). Esta basada en la teoría de la personalidad desarrollada por su propio autor, Millon y estudia los 14 trastornos de la personalidad por él propuestos. Lista para la psicopatía revisada (PCL-R). Fue diseñada por Hare y revisada en 1.985 y estudia por un lado el trastorno histriónico y el narcisista y por otro el trastorno antisocial de la personalidad. TECNICAS PROYECTIVAS. Son quizá los instrumentos históricamente "clásicos" para el estudio de la personalidad y su patología, han sido criticados por su subjetividad, pero es indudable que utilizados por profesionales entrenados en estas técnicas proporcionan una gran información de una gran riqueza psicopatologica y que escapan al ámbito de acción de otros instrumentos diagnósticos . Los mas conocidos y utilizados son el Rorschach y el TAT, que ademas han sido vertidos en incontables escenas de películas y paginas de nuestra literatura contemporánea. No me resisto a citar en este apartado un instrumento que tuvo un gran predicamento hace algunas décadas y este es el Szondi que consistía en una serie de fotografías de sujetos marginales, enfermos y presidiarios que el sujeto examinado tenia que ir eligiendo en una serie de sesiones a lo largo de varios días. Este test fue utilizado en nuestro país por el Dr. Soto Yarritu obteniendo un importante éxito de utilización en medios periciales. Su falta de adaptación a los nuevos tiempos y su prolongada duración lo ha dejado en el olvido. CUESTIONARIOS AUTOADMINISTRADOS. Se diseñaron para la validación de estructuras de personalidad más que para la evaluación de la psicopatologia, si bien aportan una gran cantidad de información, son muy utilizados. La característica negativa es el posible falseamiento de las respuestas que muchos individuos pueden dar con el fin de ocultar un diagnostico que les pueda perjudicar. Los cuestionarios más utilizados son: Cuestionario diagnostico de la personalidad, revisado(PDQ-R). Fue desarrollado por Hyler en 1987, los propios autores reconocen que debe ser utilizados como complemento de una entrevista estructurada y se ha demostrado que es útil como instrumento de screening. Cuestionario clínico multiaxial de Millon-III (MCMI-III). Desarrollado por Millon a partir de su teoría recogida en su libro Modern Psycopathology y que ha conocido diversas versiones hasta su configuración actual en 1994. Diversos estudios comparativos con otros instrumentos han mostrado poca concordancia. Minnesota Multiphasic Personality Inventory(MMPI). Es él más popular y utilizado de los cuestionarios de personalidad. Frecuente en estudios de selección de personal. Evalúa la personalidad en 10 escalas que en la actualidad no concuerdan con la terminología clínica de las clasificaciones diagnosticas. Desde 1985 se desarrollaron un nuevo grupo de escalas con el fin de representar los trastornos del DSM, estando actualmente la versión del DSM-IV. ENTREVISTAS ESTRUCTURADAS. Son en la actualidad los instrumentos mas utilizados, su prolongado tiempo de administración y la necesidad de ser realizadas por personal especializado o entrenado dificulta su uso generalizado. A pesar de estas dificultades son, hoy por hoy, la forma más idónea de evaluar los trastornos de la personalidad. Las entrevistas estructuradas y semiestructuradas las agrupamos en dos grupos segun sean instrumentos para estudiar y diagnosticar un unico trastornos de la personalidad o bien hayan sido diseñadas para él diagnostico de todos los trastornos de una determinada clasificación. Entrevistas para un unico trastorno. Entrevista diagnostica para el trastorno limite –revisada. (DIB-R).Elaborada por el equipo de Gunderson y esta basada en conceptos propios de los autores acerca de la personalidad limite. Tiene el inconveniente que al ser diseñada en 1981 no estaba elaborado el concepto de personalidad limite del DSM.III. Entrevista diagnostica para el Narcisismo. (DIN). Fue diseñada por Gunderson y Ronningstam en 1990. Entrevista diagnostica de la personalidad depresiva (DIDP). Diseñada también por Gunderson y Hirschfield en 1990 antes de que se incluyera el trastorno depresivo de la personalidad en el apéndice B del DSM.IV. Cuestionarios multitrastorno. Entrevista clínica estructurada para el DSM, eje II (SCID-II) Elaborada por Spitzer y Williams en 1986, constituye él modulo de personalidad de la conocida SCID que evalúa la mayoría de los trastornos mentales del eje I del DSM. Es una entrevista relativamente rápida de administrar. La versión española ha sido desarrollada por el equipo de Gómez Beneyto en Valencia. Entrevista estructurada para trastornos de la personalidad del DSM. (SIDP). Fue desarrollada por Pfohl. Es una entrevista larga que no ha tenido buena aceptación. Cuestionario de evaluación de la personalidad. (PAS). Fue elaborado por Tyrer en 1980. Valora 24 rasgos de personalidad, recientemente se ha confeccionado un procedimiento de transformación para los diagnósticos categoriales del DSM. Es útil para estudios en Atención Primaria. Examen internacional de los trastornos de la personalidad. (IPDE). Desarrollada a partir del PDE de Loranger, es en la actualidad la que más esta desarrollando y extendiendo su utilización, es la mas traducida y tiene la ventaja de ser adaptada tanto a los criterios diagnósticos de la DSM y de la CIE. Existe una versión española a cargo de Lopez-Ibor, Pérez Urdaniz y Rubio Larrosa, habiéndose desarrollado en esta versión un programa informático para su corrección. Comorbilidad Ya hemos dicho anteriormente que el desarrollo clínico de los trastornos de la personalidad es un fenómeno relativamente reciente y que en la actualidad estamos inmersos en una etapa de investigación y reconceptualización de dichos trastornos, no siendo aventurado decir que dentro de pocos años todo lo que actualmente sabemos sobre el tema habrá que cambiarlo. Los clínicos que nos dedicamos a estos trastornos estamos comprobando como muchos conceptos como cronicidad cobran un sentido especial cuando en un proceso patológico convencional, por ejemplo una depresión, la abordamos desde una perspectiva de la personalidad. El desarrollo de nuevos instrumentos diagnósticos para la evaluación de los trastornos de la personalidad nos ha acercado a descubrir como coexisten una enfermedad del ejeI con una personalidad patológica que condiciona la evolución, el pronostico y consecuentemente el tratamiento de esa enfermedad. En los últimos años se han realizado una gran cantidad de estudios que nos aportan datos sobre la simultaneidad de dos o más cuadros patológicos que aparecen en un mismo paciente y que Feinstein denominó comorbilidad. Comorbilidad entre trastornos de la personalidad.- Siguiendo a Oldham dirá que los sistemas categoriales de clasificación facilitan la comorbilidad entre los trastornos de la personalidad, siendo mas frecuente en el DSM.IV que en la CIE.10. Aproximadamente el 70% de los pacientes con diagnostico de trastorno de personalidad tienen mas de uno con medias que van de 2 a 4. Esta multiplicidad de diagnósticos en el ejeII resalta la gravedad de la alteración pero complica la interpretación de los estudios sobre dichos trastornos. El trastorno por evitación t el trastorno limite de la personalidad son los trastornos que con mayor frecuencia son comórbidos con otros trastornos de la personalidad. En nuestro estudio antes citado de seguimiento de pacientes con trastorno limite de personalidad ademas de este recibían segun estudio diagnostico realizado con el IPDE diferentes diagnósticos comórbidos, en los varones los más frecuentes eran el disocial, esquizoide, narcisista, paranoide , evitativo, histriónico y obsesivo, y en las mujeres de nuestra muestra encontrábamos el histriónico, esquizoide , disocial, paranoide ,narcisista, obsesivo y dependiente. Comorbilidad entre Enfermedad mental y Trastorno de la personalidad.- Si atendemos a estudios realizados entre la población ingresada en unidades de psiquiatría encontramos cifras que oscilan entre el 40- 70% de los pacientes ingresados los que presentan una comorbilidad con un trastorno de la personalidad. En nuestra muestra, ya citada, el trastorno limite lo encontramos comórbido en mujeres con trastorno del animo, trastorno de la conducta alimentaria, trastornos psicóticos y esquizofrenia, trastorno de control de impulsos, toxicodependencia y trastorno conversivo. En los hombres es la toxicomania y el alcoholismo, los trastornos del animo, el trastorno de control de impulsos y los cuadros psicóticos. Con referencia a los trastornos del estado de animo se ha encontrado una asociación frecuente entre la depresión y el trastorno limite de la personalidad, cuando esta asociación se da es frecuente encontrar tasas de suicidio elevadas, segun Soloff esta asociación se encuentra en el 33% de los pacientes suicidas. Segun Girolamo (1996) en un estudio auspiciado por la OMS se puede ver la mayor incidencia y elevación de la conducta suicida y del suicidio consumado en diversos trastornos de la personalidad como el disocial, él limite y el narcisista. En nuestra muestra de trastorno limite encontramos una incidencia de suicidio consumado de un 14%. Las depresiones en pacientes con trastornos de la personalidad se inician a menor edad, se asocian mas conductas suicidas, responden peor al tratamiento y tienen mayor riesgo de recaídas. Respecto a los trastornos psicóticos y la esquizofrenia y su comorbilidad con los trastornos de personalidad parece claro que él mas relacionado el trastorno esquizotipico, segun algunos autores mas de la mitad de estos pacientes desarrollan una esquizofrenia en el curso de los años. Parece claro que los trastornos de la personalidad encuadrados en el grupo A (esquizoide, paranoide y esquizotipico aparecen con mas frecuencia entre los familiares de enfermos esquizofrénicos. Hay también estudios que demuestran que es la enfermedad esquizofrénica la que tras su aparición y evolución conforma un trastorno de la personalidad, esto estaría en consonancia con lo que anteriormente hemos venido en denominar transformación de la personalidad secundaria a enfermedad psíquica. Con referencia a los trastornos de ansiedad parece evidente la gran relación que la aparición de estos tiene con una personalidad previa encuadrada en el grupo C (personalidad, evitadora, dependiente, fobica y obsesiva) así pues y segun varios autores entre un 30-40% de los trastornos de ansiedad como el trastorno de pánico, la agorafobia, el obsesivo-compulsivo, la ansiedad generalizada, etc., tendrían una personalidad previa que induciría a padecer estos cuadros. Así mismo la asociación de un trastorno de ansiedad con uno de personalidad significaría un peor pronostico, peor respuesta al tratamiento y una mayor tendencia a padecer recaídas. La comorbilidad entre trastorno de personalidad y abuso de sustancias quizá sea el apartado mas estudiado estableciéndose un amplio debate sobre que trastorno aparece con anterioridad si el de personalidad previa o si el trastorno de la personalidad aparece como consecuencia del uso y abuso de sustancias. En la actualidad parece que hay un consenso en que el mantenimiento de las conductas adictivas es debido a que el sujeto padece un trastorno de la personalidad, este trastorno condicionaría la aparición de recaídas o el cambio de conducta adictiva cuando se ha superado una. Así es frecuente ver como pacientes que abandonan su dependencia a opiáceos, tras un tratamiento, caen en conductas de consumo y dependencia de alcohol, o como alcohólicos ya rehabilitados inician conductas ludopaticas, cuando no van asociadas ya desde su inicio. Podríamos afirmar como en la comorbilidad entre trastornos de la personalidad y conductas adictivas debe predominar él diagnostico de trastorno de personalidad. Cuando aparece un trastorno de personalidad el adicto tendrá mas dificultad en abandonar su adicción. Los trastornos de la personalidad explicarían las recaídas en estos pacientes o bien los cambios de adicción. El abordaje terapéutico de la comorbilidad debe orientarse hacia el tratamiento de la personalidad patológica de base, no despreciando, lógicamente, los programas de desintoxicación, deshabituaron, etc. Con referencia a la comorbilidad entre trastorno de personalidad y conductas adictivas, no podemos olvidar como muchos sujetos afectados por una personalidad evitadora, fobica o depresiva encuentran en el alcohol o en sustancias estimulantes del SNC un "remedio" para superar su problema, siendo víctimas posteriormente de dicha actitud. Respecto a la comorbilidad de los trastornos de la alimentación con los trastornos de la personalidad es evidente su interrelacion. La comorbilidad es evidente en los trastornos limite y de evitacion con cifras que superan el 50%. Si esta comorbilidad la estudiamos en los casos graves apreciamos como Skodol (1993) la encuentra en casi todos los casos ya que la paciente con un trastorno de personalidad asociado a un trastorno de la conducta alimentaria produce una mayor cronicidad, peores niveles de funcionamiento global, aumento de las crisis y recaídas, mayor alteración de su esquema corporal y un aumento de la tasa de tentativa y suicidio consumado. Los trastornos somatoformes o de somatización presentan una comorbilidad con los trastornos de la personalidad que oscilan entre el 18-64 % siendo fundamentalmente el trastorno histriónico el que más aparece, seguido de la personalidad evitativa y obsesiva. En otro contexto y relacionado con una determinada personalidad podríamos hablar de la Alexitimia o la dificultad de determinadas personas en manifestar sus conflictos y presentar una dificultad de comunicación que les lleva a interioriza su ansiedad somatizándola. Con respecto a las patologías de aparición en la infancia y adolescencia podemos decir como los trastornos de angustia de separación son, generalmente, prodromicos de posteriores personalidades ansiosas, evitadoras e histriónicas. Los denominados niños hiperquineticos o afectos del llamado síndrome por déficit de atención han sido muy estudiados en el medio norteamericano, así encontramos una gran cantidad de trabajos y revisiones donde aparece este síndrome como antecedente en una gran cantidad de sujetos que posteriormente son diagnosticados de un trastorno antisocial o limite de su personalidad. En resumen diremos que la comorbilidad es muy frecuente entre los trastornos mentales y los trastornos de la personalidad. Los diferentes estudios que analizan esta comorbilidad son unánimes al manifestar como la evolución del cuadro es peor en estos sujetos que en los que no aparece dicha comorbilidad. La respuesta al tratamiento es siempre peor, tienen una mayor tendencia a la cronicidad y tienden a un mayor abandono de los tratamientos, suelen escudarse en los efectos secundarios de la medicación o en la larga duración de los tratamientos psicoterapeuticos. La evolución de los trastornos de la personalidad complicara él pronostico de otros trastornos dado el deterioro psicosocial que los sujetos afectados de un trastorno de la personalidad tienen. Al final de la evolución muchos de estos sujetos presentan una predominancia de sintomatología depresiva fruto del deterioro social, ambiental y afectivo acumulado, la ruptura o el no-establecimiento de redes sociales, el entorpecimiento de las relaciones interpersonales hacen que estos sujetos tiendan al aislamiento y a una mayor dificultad para la resolución de sus problemas. De cualquier manera también es observable como, aproximadamente, un 60-70% de los sujetos afectados por unos trastornos de la personalidad tienden a disminuir su sintomatologia a partir de los 35-40 años de edad apreciándose mas intervalos asintomaticos y las crisis menos intensas y menos duraderas lo que hablaría a favor de una teoría madurativa de los trastornos de la personalidad. Tratamiento y consideraciones terapéuticas. Ya comentábamos en la introducción como los trastornos de la personalidad son patologías de difícil abordaje por la propia dificultad en él diagnostico y por la falta de vinculación al tratamiento que estos pacientes tienen, máxime cuando muchos de ellos son pacientes egosintonicos y con mucha facilidad él diagnostico de trastorno de personalidad ha conllevado generalmente la etiqueta de intratable. Pese a todo la necesidad de tratamiento de los trastornos de la personalidad es irrenunciable por las siguientes razones. Las personas afectadas sufren por ello o hacen sufrir a los que les rodean. Su vida suele deteriorase irremisiblemente. Pueden hacerse daño o hacer daño a otros. Pueden convertirse en padres contraproducentes para sus hijos o inculcarles modelos de conducta patológica. Se trata de trastornos tratables, adaptables e incluso parcialmente curables, máxime la positiva evolución de las técnicas psicoterapicas, y la aparición de tratamientos biológicos y farmacologicos que están demostrando su eficacia. Ya hemos hecho referencia a los tratamientos al explicarlos en el apartado correspondiente a los diferentes tipos de trastornos por eso aquí hablaremos de una serie de consideraciones generales a tener en cuenta en los tratamientos de los trastornos de la personalidad. Volviendo a citar nuestro trabajo con pacientes diagnosticados de trastorno limite de la personalidad encontramos una serie de datos que resultan curiosos y que nos hacer reflexionar sobre la relación terapeuta-paciente en función del tratamiento. El 72% de la muestra estudiada ha pasado por mas de 8 profesionales. Solo el 8% no ha cambiado nunca de terapeuta. El 55% ha estado ingresado en una Unidad de Agudos, recibiendo él diagnostico de trastorno limite de la personalidad tan solo el 12%. Solo el 25% ha estado mas de 6 meses asintomatico. El 60% ha tomado mas de 20 psicofarmacos diferentes prescritos por su medico. El 8% ha recibido Terapia electroconvulsiva. El 70% de los pacientes reconoce no llevar una correcta cumplimentacion de los tratamientos. Vistas las dificultades que nos encontramos en el abordaje terapéutico de los trastornos de la personalidad y teniendo en cuenta la amplia sintomatologia que aparece en los mismos es imprescindible buscar una serie de síntomas diana donde focalizar los esfuerzos terapéuticos, así recomendaremos: Impulsividad. Inestabilidad emocional. Labilidad afectiva. Alteraciones cognitivas. Desorganización conceptual. Psicosis secundarias o asociadas. Trastornos afectivos con inhibición y/o culpabilidad Trastornos afectivos con síntomas disforicos. Fijación al tratamiento Teniendo en cuenta los síntomas que fundamentalmente tenemos que atajar estableceremos una serie de técnicas e intervenciones terapéuticas que relacionamos a continuación. Psicoterapia dinámica. Psicoterapia cognitivo-conductual. Psicoeducacion y técnicas psicosociales. Hospitalización. Psicofarmacos. Psicoterapia Dinámica: Tradicionalmente ha sido el psicoanálisis la terapia más recomendada para tratar los trastornos de la personalidad apreciándose con el tiempo como el estancamiento, cuando no el abandono de los pacientes era el denominador común de la misma. La aparición de un gran investigador de los trastornos de la personalidad como es Otto Kernberg, perteneciente a la escuela psicoanalítica ha dado pie a una mejor y más idónea aplicación de esta técnica. Así este autor recomienda que la psicoterapia dinámica sea focalizada y centrada en el aquí y ahora del problema del paciente, que no favorezca la regresión ni se hagan interpretaciones tempranas ya que se ha comprobado como ello induce hacia conductas autodestructivas, consecuentemente con esto se recomienda la desactivacion de estas conductas, el control de la contratransferencia y el papel terapéutico activo. Psicoterapia cognitivo-conductual: Preferentemente la de enfoque más cognitivo que conductual recomendada por Beck y Freeman, una mayor énfasis en los procesos interpersonales como propone Safran y un interés por los procesos emocionales de Wessler. Ultimamente se ha desarrollado una técnica, dentro de la escuela cognitiva que es la denominada terapia de conducta dialéctica que ha sido desarrollada por Marsha Lineham, esta técnica es quizá la mas contrastada siendo aplicada preferentemente en pacientes afectados por un trastorno limite de la personalidad. Psicoeducacion y Técnicas psicosociales: En este apartado recomendamos la utilización de programas de abordaje familiar, programas de retención en el tratamiento que hagan énfasis en la explicación de los síntomas, el deterioro de la enfermedad y la necesidad de tratamiento, programas de prevención de recaídas, ayuda psicosocial con asesoramiento legar, laboral. Un aumento de las redes sociales, grupos de autoayuda, etc. Hospitalización: Si aparece una crisis aguda será el momento de ingresar al paciente en una Unidad de agudos intentando vincularlo al tratamiento mediante un contrato terapéutico que obligue al paciente a permanecer ingresado un periodo de 2meses aproximadamente, ingresos de estas características nos han dado un buen resultado como forma de modificar su conducta y romper los modelos de comportamiento adquiridos durante su enfermedad. Pasado este periodo puede pasar a una hospitalización completa en régimen de comunidad terapéutica durante 9-12 meses, o ese mismo periodo de tiempo en régimen de hospital de día, aplicándole lo que denominamos "inmersión terapéutica " que es la aplicación simultanea de todo tipo de técnicas psicoterapéuticas y farmacologicas mediante un programa personalizado y adaptado a las características concretas de su trastorno y de la gravedad del mismo. Psicofarmacos: Tradicionalmente han venido utilizándose los psicofarmacos en el tratamiento de los trastornos de la personalidad, existen estudios donde se demuestra su eficacia, mas como una forma de paliar los sintamos emergentes que como un tratamiento concreto. La aparición en los últimos años de diferentes fármacos que actúan sobre neurotrasmisores concretos de una forma selectiva, la reducción de los efectos secundarios en otros nuevos fármacos, así como el desarrollo de teorías de la personalidad vinculadas a claros fundamentos biológicos hace que esta parcela terapéutica cobre hoy en día una renovada importancia. Ansioliticos.- Las benzodiacepinas han sido frecuentemente utilizadas en estos cuadros, en la actualidad solo lo recomendamos en situación de crisis con síntomas ansiosos, ya que esta contrastado como favorecen la dependencia. La Buspirona se ha demostrado eficaz cuando aparece la ansiedad asociada a la agresividad en sujetos abusadores de alcohol. Antidepresivos.- Los triciclicos han sido utilizados con buenos resultados pero sus efectos secundarios favorecen los abandonos asi como una cierta tendencia a favorecer episodios disforicos. Tienen en su contra la baja seguridad en conductas suicidas tan frecuentes en estos trastornos. Los ISRS se han demostrado eficaces no solo como tratamiento antidepresivo sino como favorecedores de la ansiolisis y un descenso de la impulsividad conductual de estos pacientes, su buena tolerancia favorece la fijación al tratamiento siendo alta su seguridad en conductas suicidas. Los más contrastados son la Fluoxetina y el Citalopram. La Venlafaxina presenta buena capacidad ansiolítica y antidepresiva, buena seguridad y un perfil ya estudiado en pacientes con trastorno de personalidad asociado a alcohol y cocaína. Los IMAOS han sido estudiados como tratamiento en estos trastornos comprobándose su eficacia. Su escasa seguridad, su difícil control en estos pacientes hacen desautorizar su uso en muchos tipos de trastornos de la personalidad. antipsicóticos.- Dentro de los típicos, el Haloperidol, el Flupentixol y el Pimocide han sido contrastados como eficaces si bien sus efectos secundarios y sus interacciones dan una baja cumplimentacion. La aparición de los antipsicóticos atípicos ha abierto una nueva posibilidad terapéutica con estos pacientes, los trastornos esquizoides, paranoide, esquizotipico, limite y disocial se ven beneficiados de dosis bajas de estas nuevas moléculas. La Risperidona es el neuroleptico atípico más contrastado. Eutimizantes y Anticonvulsivantes.- El litio y la Carbamacepina han demostrado eficacia si bien su baja seguridad, la necesidad de controles hematicos, su toxicidad, efectos secundarios e interacciones favorecen su escasa cumplimentacion En los dos últimos años han aparecido una serie de nuevos Anticonvulsivantes que han demostrado eficacia como fármacos Eutimizantes, su utilización como tratamiento en los trastornos de la personalidad esta siendo contrastada en la actualidad con resultados esperanzadores. La Gabapentina es él mas contrastado, ademas de la Lamotrigina y el Topiramato. Otros Fármacos.- La Naltrexona ha obtenido buenos resultados como favorecedor del control de impulsos. El metilfenidato en pacientes con antecedentes de Trastorno por déficit de atención en la infancia. Bibliografia. 1.- American Psychiatric Association. " Manual diagnostico y estadistico de los trastornos mentales" 4ª edicion . Ed. Masson Barcelona 1995. 2.- Beck, A.T., Freeman,A. 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