Diagnóstico

Características generales Trastorno límite de Personalidad.

Inestabilidad en el estado de ánimo, la identidad, la autoimagen y la conducta interpersonal. Algunos los denominan "niños grandes" que no quieren crecer. En general este tipo de pacientes responde a los siguientes esquemas cognitivos:

  1. Son muy inseguros de si mismos. Tienen una mala autoimagen.

  2. Tienden a abandonarse en exceso.

  3. Nada puede compensarles su gran vacío interior. Manifiestan casi obsesivamente deseos por una gran variedad de objetos. Una vez conseguidos ya están buscando otro nuevo objetivo a lograr.

  4. Son muy dependientes de las personas con las que conviven.

  5. La posibilidad de sufrir un abandono real o imaginario de las personas de las que dependen, o de enfrentarse a responsabilidades importantes, les puede crear situaciones de extrema tensión y violencia.

  6. Están en un casi constante estado de ansiedad.

  7. Dificultad para el estudio y la concentración.

  8. En ocasiones su cólera domina su conducta.

  9. Descontrol en la alimentación. Anorexia y/o Bulimia.

  10. Abuso del alcohol, drogas, etc.

  11. No pueden controlar sus sentimientos y emociones. Pasan de estados eufóricos a depresivos en cuestión de minutos .

  12. No suelen cumplir sus compromisos. Abandonan terapias, estudios, trabajos, etc.

  13. Son terriblemente receptivos y tienen una gran capacidad para la manipulación. En general culpan de todos sus problemas a las personas con las que conviven.

  14. Degradan o ensalzan a las personas muy rápidamente.

  15. Algunas veces sufren crisis de pánico.

  16. Algunos tienen una gran dificultad para retener los mensajes verbales o escritos que acaban de recibir. "Parece que no nos escuchan"....

  17. En muchos casos estos enfermos han tenido muchos problemas en su niñez. Hiperactividad, agresividad, etc. Su educación y relación social y familiar ha sido muy problemática. No han podido recibir un diagnóstico claro, hasta que coincidiendo con un cambio hormonal el síndrome TLP se ha manifestado en toda su magnitud.

  18. En muchos casos hay antecedentes familiares por parte de alguno o ambos padres, con problemas mentales, drogas o alcoholismo.

  19. Ante situaciones extremas a veces buscan el suicidio. El 10% de los que lo intentan, lo consiguen.

Todo ello origina un gran desconcierto al comprobar que los métodos educativos normales no funcionan. Nuestros esfuerzos por explicarles su situación o la realidad en que viven, parece no ser escuchado.
La convivencia con estos enfermos es una constante lucha de poderes para intentar llevarles por el camino de la normalidad. Es muy difícil conseguirlo y el fracaso familiar se manifiesta de muchas formas. (Separaciones, depresiones, etc). Realmente la vida cambia para toda la familia.
      

(Información proporcionada por ACAI-TPL)

Definición

Un trastorno de personalidad en general se caracteriza por ser un patrón permanente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto.

Tiene su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta. Es estable a lo largo del tiempo y comporta malestar y perjuicios para el sujeto

Dentro del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, conocido internacionalmente como DSM-IV, está recogido y categorizado el TLP con el código ( 301.83 ), en el eje II. Este manual describe nueve criterios básicos para su diagnóstico, de los cuales se han de cumplir al menos cinco para que pueda emitirse el diagnóstico.

Prevalencia

Se estima que la prevalencia del trastorno límite de la personalidad es de alrededor del 2% de la población general, aproximadamente del 10% entre los sujetos vistos en los centros ambulatorios de salud mental y en torno al 20% entre los pacientes psiquiátricos ingresados.

Curso

Hay una considerable variedad en el curso de los trastornos límite de personalidad. El patrón más habitual es una inestabilidad crónica en el principio de la edad adulta, con episodios de grave descontrol afectivo e impulsivo y altos niveles de utilización de de los recursos de salud mental y general. El deterioro causado por el trastorno y el riesgo de suicidio son mayores en los primeros años de la edad adulta y van desapareciendo gradualmente con la edad. Durante la cuarta y quinta décadas de la vida, la mayoría de los sujetos con este trastorno logran una mayor estabilidad en sus relaciones y su actividad profesional.

Criterios para el diagnóstico del Trastorno límite de personalidad según el DSM-IV

Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la efectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes criterios la explicación de los mismos está sacada del propio DSM-IV.

  1. Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota. No incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5. La percepción de una inminente separación o rechazo, o la pérdida de la estructura externa, pueden ocasionar cambios profundos en la autoimagen, afectividad, cognición y comportamiento. Estos sujetos son muy sensibles a las circunstancias ambientales. Experimentan intensos temores a ser abandonados y una ira inapropiada incluso ante una separación que en realidad es por tiempo limitado o cuando se producen cambios inevitables en los planes (p. ej., reacción de desesperación brusca cuando el clínico les anuncia el final de su tiempo de visita, angustia o enfurecimiento cuando alguien importante para ellos se retrasa aunque solo sea unos minutos o cuando tiene que cancelar su cita). Pueden creer que este <<abandono>> implica el ser <<malos>>. Estos temores a ser abandonados están relacionados con la intolerancia a estar solos y a la necesidad de estar acompañados de otras personas. Sus frenéticos esfuerzos para evitar el abandono pueden incluir actos impulsivos como los comportamientos de automutilación o suicidas, que se describen separadamente en el Criterio 5.

  2. Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por los extremos de idealización y devaluación. Pueden idealizar a quienes se ocupan de ellos o a sus amantes las primeras veces que se tratan, pedirles que estén mucho tiempo a su lado y compartir muy pronto los detalles más íntimos. Sin embargo cambian rápidamente de idealizar a los demás a devaluarlos, pensando que no les prestan suficiente atención, no les dan demasiado o no <<están>> lo suficiente. Estos sujetos pueden empatizar y ofrecer algo a los demás, pero solo con la expectativa de que la otra persona <<esté allí>> para corresponderles satisfaciendo sus propias necesidades o demandas. Son propensos asimismo a los cambios dramáticos en su opinión sobre los demás, que pueden ser vistos alternativamente como apoyos beneficiosos o cruelmente punitivos. Tales cambios suelen reflejar la desilusión con alguna de las personas que se ocupa de ellos y cuyas cualidades positivas han sido idealizadas o de quien se espera el rechazo o abandono.

  3. Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable. Se presentan cambios bruscos y dramáticos de la autoimagen, caracterizados por cambios de objetivos, valores y aspiraciones profesionales. Pueden producirse cambios bruscos de las opiniones y los planes sobre el futuro de los estudios, la identidad sexual, la escala de valores y el tipo de amistades. Estos sujetos pueden cambiar bruscamente desde el papel de suplicar la necesidad de ayuda hasta el de vengador justiciero de una afrenta ya pasada. Si bien lo habitual es que su autoimagen esté basada en ser perverso o desgraciado, a veces los individuos con este trastorno tienen también el sentimiento de que no existen en absoluto. Estas experiencias suelen ocurrir en situaciones en las que el sujeto percibe una falta de relaciones significativas, de ayuda y de apoyo. Estos sujetos pueden presentar un mal rendimiento laboral o escolar.

  4. Impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (p. ej.,gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida). Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5.    

  5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilación. El suicidio consumado se observa en un 8-10% de estos sujetos y los actos de automutilación (cortarse o quemarse) y las amenazas e intentos suicidas son muy frecuentes. El intento de suicidio recurrente es con frecuencia uno de los motivos por los que estos sujetos acuden a tratamiento. Estos actos autodestructivos suelen estar precipitados por los temores a la separación o al rechazo, o por la expectativa de tener que asumir una mayor responsabilidad. La automutilación puede ocurrir durante experiencias disociativas y a menudo les proporciona un alivio por el hecho de reafirmarles en su capacidad para sentir o servirles de expiación de su sentimiento de maldad.

  6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días). El estado de ánimo básico de tipo disfórico de los sujetos con un trastorno límite de la personalidad suele ser interrumpido por períodos de ira, angustia o desesperación y son raras las ocasiones en las que un estado de bienestar o satisfacción llega a tomar el relevo. Estos episodios pueden reflejar la extremada reactividad de estos individuos al stress interpersonal.

  7. Sentimientos crónicos de vacío. Los sujetos con trastorno límite de la personalidad pueden estar atormentados por sentimientos crónicos de vacío. Se aburren con facilidad y están buscando siempre algo que hacer.

  8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes). Es frecuente que los sujetos con trastorno límite de la personalidad expresen ira inapropiada e intensa o que tengan problemas para controlar la ira. Pueden mostrar sarcasmo extremo amargura persistente o explosiones verbales. Frecuentemente, la ira es desencadenada cuando consideran a una de las personas que se ocupa de ellos o a un amante negligente, represor despreocupado o que le abandona. Estas expresiones de ira suelen ir seguidas de pena y culpabilidad y contribuyen al sentimiento que tienen de ser malos.

  9. Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves. Durante períodos de estrés extremo se pueden presentar ideación paranoide transitoria o síntomas disociativos (p. ej., despersonalización), pero generalmente éstos son de duración e intensidad insuficientes para merecer un diagnóstico adicional. Lo más habitual es que estos episodios ocurran como respuesta a un abandono real o imaginado. Los síntomas tienden a ser pasajeros y duran entre minutos y horas. Con la vuelta real o percibida de la ayuda de la persona que se ocupa de ellos puede producirse la remisión de los síntomas.  

Es Importante tener en cuenta que estos criterios no son por sí mismos un instrumento diagnóstico y que el cumplimiento o no de los criterios no sirve por sí solo para determinar si alguien padece o no el trastorno. El diagnóstico es un proceso complejo y debe ser siempre realizado por un profesional de la materia.

Características adicionales

Aparte de estos criterios básicos se dan otra serie de características que suelen ser más variables según los individuos pero que pueden ser útiles a la hora de completar el diagnóstico. Algunas de estos rasgos comunes en los borderline, propuestos por numerosos autores especializados en el Trastorno son:

  1. Tienen dificultades para establecer límites personales definidos, tanto para sí mismos como para con los demás.

  2. Tienen una vivencia paradójica del control: Por una parte pueden necesitar sentirse controlados por otros, al carecer ellos mismos de control o para intentar hacer su propia realidad más predecible y manejable; incluso pueden elegir un estilo de vida en el que estén sometidos a una autoridad ( el militar, cultos, sectas etc...) o unirse a personas abusivas que ejercen un control sobre ellos a través del miedo. Por otra parte pueden tener la necesidad de controlar ellos a otros o acusarlos de querer ejercer un control sobre ellos.

  3. Tienen una sensibilidad interpersonal especial: algunos poseen una habilidad asombrosa para "leer" en la gente y descubrir sus puntos débiles.

  4. Poseen una cierta competencia y control en algunas ocasiones: Por ejemplo algunos rinden muy bien en el trabajo o son superinteligentes, creativos y artísticos. Esto suele crear confusión en las personas que los rodean porque les cuesta entender que la misma persona pueda actuar de forma negativa en otras ocasiones.

  5. Exigencias narcisistas: Algunos derivan el foco de atención sobre sí mismos y pueden reaccionar a la mayoría de las cosas basándose sólo en cómo les afecte a ellos.

  6. Pueden experimentar miedo y mayor inseguridad en sí mismos cuando están precisamente a punto de conseguir algo lo cual les lleva a retroceder ( p.ej., dejar los estudios justo antes de graduarse, presentar una regresión cuando se habla de no progresos en la terapia, destruir una buena relación cuando parece que funciona).

  7. Son frecuentes las pérdidas repetidas de trabajo, interrupciones de estudios o rupturas de relaciones.

La autora Marsha Linehan en su libro : Cognitive- Behavioral Treament of Borderline Personality Disorder (1993), destaca entre otros los siguientes rasgos:

Vulnerabilidad emocional: Pueden experimentar una activación emocional extra elevada, siendo muy sensibles a los estímulos emocionales negativos. Les cuesta mucho más tiempo bajar al nivel base de activación con la consiguiente dificultad para controlarse e impulsividad

Autoinvalidación: Tendencia a invalidar sus propias emociones, pensamientos, creencias y conductas; estableciendo a veces expectativas demasiado elevadas y poco realistas para consigo mismos. Esto puede dar lugar a un intenso sentimiento de vergüenza, odio e ira dirigida a sí mismos.

Aflicción inhibida: Tendencia a inhibir respuestas emocionales negativas, especialmente aquellas asociadas con dolor y pérdidas, incluyendo tristeza, ira, culpabilidad, vergüenza, ansiedad o pánico.

Aparente competencia: Tendencia a parecer más competente de lo que en esos momentos se es. A veces ocultan bajo una especie de máscara su verdadero estado.

Diagnóstico Diferencial

Es muy frecuente que el diagnóstico borderline no aparezca solo, sino ligado a uno o más trastornos del eje I :

  1. Trastornos del estado de ánimo
  2. Trastorno por estrés posttraumático
  3. Trastornos de pánico y ansiedad
  4. Abuso de sustancias
  5. Trastornos de la alimentación
  6. Trastorno obsesivo-Compulsivo
  7. Trastorno por déficit de atención

O a otros trastornos de personalidad ( esquizotípico, histriónico, dependiente...). En algunos casos se deberán diagnosticar los dos trastornos si se cumplen los criterios necesarios pero en otros casos se deberá hacer un buen diagnóstico diferencial con respecto a los trastornos más parecidos porque esto tendrá efectos a la hora de aplicar el tratamiento adecuado, tanto psicoterapéutico como farmacológico. Hay que tener en cuenta que muchos de los síntomas propios de este Trastorno se solapan con los de los Trastornos arriba citados pero adquieren características diferentes cuando están encuadrados dentro del Trastorno base de personalidad. P.ej;. un borderline que además es adicto a las drogas presenta otras características que un drogadicto; así como un depresivo se diferencia de un borderline que presenta sintomatología depresiva. En ambos casos se requerirá un tratamiento diferenciado, incluso a nivel de medicación.

Instrumentos diagnósticos

IPDE (International Personality Disorder Examination)

Creado en 1997 por Armand W. Loranger. IPDE es un nuevo instrumento diagnóstico, basado en una entrevista clínica semiestructurada, que además es compatible con los criterios de valoración  ICD - 10 y DSM - IV. Sus resultados permiten además medir otras categorías mayores de desórdenes de personalidad que hasta ahora se habían omitido. Ofreciendo un diagnóstico fiable uniforme que además pueda ser internacionalmente aceptado.

Existe una versión española a cargo de Lopez-Ibor, Pérez Urdaniz y Rubio Larrosa, habiéndose desarrollado en esta versión un programa informático para su corrección.  Se puede encontrar en:

Editorial Meditor S.L.
C/Rafael Salgado 7, 1º Dcha
Tels (34) 91 457 87 25/46 77 / 02 88
Fax (34) 91 457 95 42

Email: alzheuro@lander.es
Web: http://www.solitel.es/meditor/
28036 - Madrid (Spain)

La versión inglesa original, se puede encontrar en:

Referencia :
"Assessment and Diagnosis of Personality Disorders:The ICD-10 International Personality Disorder Examination (IPDE)"
de Armand. W.Loranger, A. Janca, and N. Sartorius


Disponible en :
Cambridge University Press
Sucursal en España - Iberian Branch
Ruiz de Alarcón, 13
28014 Madrid
Tel: +34913604565
Fax: +34913604570
e-mail: openbox@cup.es

El Autor de esta página WEB anima a todos los profesionales y a los Equipos de Salud Mental, etc, se equipen con este instrumento diagnóstico utilizado internacionalmente. Muchos pacientes TLP mal diagnosticados se lo agradecerán.