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El Grupo TLP de FEAFES VALLADOLID EL PUENTE ha recopilado pacientemente durante más de dos años información sobre los tratamientos TLP existentes y los resultados conseguidos. En base a dicha información recomendamos que los distintos programas a ser implantados en la Sanidad Pública, para diagnosticar, tratar y rehabilitar psíquica y socialmente a estos afectados, deberían ser los siguientes. |
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Programas Preventivos
Programas Diagnósticos.
Tratamiento Integrado de los Trastornos de la Personalidad
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Centros donde se puede recibir un tratamiento TLP integrado |
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PROTOCOLO DE LA UNIDAD TP DEL HOSPITAL PROVINCIAL DE ZARAGOZA. DIRECTOR Dr. Vicente Rubio
Larrosa TLP: HOSPITALIZACIÓN. Las personas afectadas de Trastorno Limite de la Personalidad (TLP) son muy frecuentadoras de las Unidades de Agudos, en nuestros datos es habitual encontrar dos y tres ingresos anuales, las tentativas suicidas, las autolesiones, los trastornos de conducta alimentaria, los problemas secundarios al consumo de drogas, sus conductas explosivas e impulsivas, las descompensaciones con sintomatología psicotico y por que no decirlo el deteriorado ambiente familiar que hace imposible la convivencia cuando la familia esta desbordada. Todo ello hace que estos pacientes ingresen unos pocos días, como medida de contención, hasta que la sintomatología aguda se atenúa. Este tipo de ingresos, si bien resultan necesarios, no afrontan la realidad del problema, el núcleo patológico del TLP, además es frecuente que las unidades de agudos se centren en el diagnostico de los síntomas que el paciente ha presentado al ingreso. Otro problema es la convivencia en las Unidades de Agudos ya que están mezclados pacientes de múltiples patologías que distorsionan la evolución de los TLP y estos, al ser muy demandantes y manipuladores, la del resto de los pacientes hospitalizados, siendo frecuentes el establecimiento de relaciones "peculiares" entre los TLP y pacientes con toxicomanías, psicosis, etc, que hace que los primeros tomen una serie de "modelos referenciales" que no van a ser nada positivos para su posterior evolución ya que "aprenden" nuevos síntomas que posteriormente "explotaran" consciente o inconscientemente en el curso de su enfermedad ensombreciendo el pronostico. Estos ingresos cortos también pueden favorecer que el paciente los viva como protectores y utilice la Unidad de Agudos para protegerse de la vivencia de hostilidad que tiene o cree tener en el medio en el que se desenvuelve, haciendo que no se enfrente con su problemática y escondiéndose en el "hospital que le protege". Con frecuencia los dispositivos de salud mental se "protegen" de estos pacientes ya que son individuos muy demandantes, manipuladores y con escaso éxito terapéutico, unido del nihilismo hacia ellos que los profesionales tienen. Esto lleva a que los pacientes con un trastorno de personalidad, fundamentalmente los TLP, sean rechazados tanto en las Unidades de Agudos como en los diferentes recursos intermedios y de crónicos, media estancia, unidades de rehabilitación, etc. Es evidente que no todos los trastornos de la personalidad son susceptibles de un internamiento pero según nuestros datos el 30% ha precisado ingresos y el 13% en el ultimo año, estos se realizan en Unidades de Agudos y en Psiquiátricos donde no existe un programa de atención especifica para estos pacientes máxime cuando tan solo han recibido el diagnostico de TLP el 8% de los ingresados, ya hemos comentado la resistencia o el desconocimiento de muchos profesionales a reconocer la existencia de estos pacientes, si no se diagnostican difícilmente existirán, es como si en una planta de neumología a los pacientes de cáncer de pulmón se les diagnostica de bronquitis ya que también tosen (permítaseme este burdo ejemplo. La experiencia que en estos últimos años hemos adquirido en el Servicio de Psiquiatría del Hospital Real y Provincial de Ntra. Sra. de Gracia de Zaragoza en el tratamiento de los trastornos de la personalidad nos ha facultado para proponer la creación de una Unidad de Trastornos de la Personalidad (UTP). Esta UTP, inicialmente de 6 camas y en una segunda fase de 12, realiza un abordaje especifico y global a la patología de la personalidad, no solo de los TLP sino también de algunos otros TP como los obsesivos, dependientes, histriónicos, narcisistas y esquizoides, que en fases graves, pueden beneficiarse de la ruptura de la dinámica ambiental que les rodea. Nuestro programa no solo atiende al paciente ingresado sino que también trabaja con el núcleo familiar donde convive el paciente, padres, pareja, etc. El programa para los pacientes ingresados se desarrolla durante aproximadamente dos o tres meses en función de la evolución del paciente y se requiere para ello unos criterios de inclusión:
Protocolo de ingreso: Como ya hemos indicado la especificidad en el tratamiento obliga a que mantengamos una "filosofía" diferente a otros recursos psiquiátricos que pretenden potenciar la vinculación al tratamiento, el estudio exhaustivo del paciente y del medio de convivencia, no solo con el fin de mejorar y tener la mayor información del paciente y su medio sino, además, obtener un banco de datos imprescindible para realizar investigaciones sobre esta patología, tan escasas en la literatura científica internacional y prácticamente nulas en la nacional, desde perspectivas epidemiológicas, biológicas, psicológicas y sociales. Paciente:
Familia: Ya hemos comentado que consideramos imprescindible la intervención en el núcleo de convivencia de estos pacientes como forma de abordar de una manera global la problemática de los mismos, las interrelaciones que se establecen, los aprendizajes familiares, el cómo deben ser tratados, el establecimiento de grupos de psicoeducacion etc, hacen que sea de total utilidad el estudio del núcleo de convivencia del paciente para un mejor tratamiento y también para la realización de las oportunas investigaciones.
Abordaje Terapéutico: Ya hemos comentado en otras ocasiones como el tratamiento de los TP no puede ser sectario en lo que a abordaje terapéutico se refiere, una terapia únicamente farmacológica o psicoterápica esta abocada al fracaso, así siempre hemos defendido que estos pacientes deben ser tratados con todas las técnicas que disponemos en la actualidad y que, por supuesto, han demostrado una eficacia contrastada, intervención que nosotros hemos determinado denominar "inmersión terapéutica". *Farmacología: En función de la sintomatología que presente el paciente, siempre diversa, prescribiremos los fármacos oportunos centrándonos en principios activos de nueva generación que por sus menores efectos secundarios nos van a facilitar que el paciente tenga una mayor cumplimentacion. El paciente recibe la medicación con una presentación camuflada así evitamos que el paciente sepa lo que toma y podemos valorar mejor sus efectos secundarios y su eficacia, libres de la influencia perniciosa que la amplia experiencia en el consumo de múltiples fármacos da a estos pacientes. Son varios los trabajos que llevamos realizados donde la utilización de fármacos como Risperidona, Olanzapina, Gabapentina y Topiramato ha demostrado una significativa mejora de los síntomas y una superior cumplimentacion. *Psicoterapia: Se realiza tanto de orientación dinámica como de orientación cognitivista, con intervenciones individuales y grupales, técnicas de afrontamiento, psicodrama, habilidades sociales, relajación,etc. *Socioterapia: Realización de técnicas de socialización favorecedoras de una mejora de las relaciones interpersonales, orientación sociolaboral, análisis del entorno del paciente. *Progresión Terapéutica: Como forma de aumentar la vinculación y la responsabilidad de los pacientes y según la evolución de los mismos, a partir de las seis semanas de ingreso los pacientes tendrán funciones de apoyo terapéutico con los pacientes recién ingresados, responsabilidades en el funcionamiento de la UTP, etc. * Análisis observacional: Mediante filmaciones en video y visionado posterior se analizaran conductas y reacciones que los pacientes tengan en las diferentes sesiones de psicoterapia que se realicen. *Grupo Psicoeducativo: Con los familiares o núcleo de convivencia de los pacientes se establece un programa de psicoeducacion con cuatro sesiones al mes (1 por semana) y cuyos objetivos son que los familiares de los pacientes con TP aumenten sus conocimientos sobre la enfermedad, sus síntomas y tratamientos, que conozcan y aprendan a utilizar los recursos asistenciales y de apoyo a familiares, que expresen sus problemas mas habituales con el paciente y adquieran pautas que mejoren la convivencia, que sepan discriminar señales de alarma que puedan suponer una recaída o agudización en la evolución clínica del paciente. *Esquema de Planning diario:
Como se puede apreciar la actividad es constante pretendiéndose una conjunción entre las actividades estrictamente terapéuticas y las que favorecen una mejora de las relaciones interpersonales y la precomposición del yo. Área profesional:(para la unidad de seis camas). Los profesionales encargados son:
Docencia e investigación: La UTP por sus características de pionera en el tratamiento de los trastornos de la personalidad establece dentro de sus prioridades la realización de investigaciones aprovechando su banco de datos, dando cumplida cuenta de sus resultados en los Congresos y Publicaciones científicas de la especialidad. La formación de profesionales interesados por los TP será también tarea destacada de la UTP, mediante la asistencia en visitas docentes, turnos rotatorios así como la realización de cursos especializados. |
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El Centro Asistencial San Juan de Dios se encuentra en Málaga cerca del Jardín Botánico de la ciudad y, como su propio nombre indica, pertenece a la Orden Hospitalaria de los Hermanos de San Juan de Dios. El Centro consta de varias Unidades distribuidas en un área con grandes zonas verdes, éstas se estructuran según el tipo de población atendida, así tenemos una Unidad denominada de Psicodeficientes, recientemente inaugurada con nuevas instalaciones, otra de Psicogeriatría, y un área de Salud Mental constituida por una Unidad de Corta y Media (UCE/UME) Estancia (ambas ubicadas en el mismo edificio) y una Unidad de Rehabilitación. Paralelamente a este funcionamiento, también hemos puesto en marcha un programa de Pisos Tutelados en la Comunidad. Ha sido en esta Unidad UCE/UME donde hemos venido constatando, fundamentalmente en los últimos cinco años, un aumento en el número de demandas para tratar a personas con diagnósticos de Trastornos de Personalidad (principalmente Trastornos Límites de Personalidad). Junto a este hecho, hemos ido observando, cada vez con mayor frecuencia, como muchos de nuestros pacientes que ingresaban por otro tipo de patología (trastornos afectivos, cuadros de ansiedad, trastornos reactivos, etc...) presentaban, a su vez, un diagnóstico adicional de Trastorno de Personalidad o si bien no cumplían criterios, sí que existían rasgos importantes de inestabilidad emocional e inmadurez. Esta situación, junto con la especial motivación por parte del equipo del Centro con los TLP y los resultados, a priori, a nuestro entender favorables con estos primeros casos, hizo que nos planteáramos el poder ofrecer una respuesta específica a este tipo de demandas, por ello vimos conveniente estructurar una Unidad Funcional de 4 camas para este tipo de problemática (dentro de la Unidad UCE/UME), teniendo como característica la intervención integral a través de una serie de programas psicoterapéuticos variados, que dentro de un marco fundamentalmente relacional-sistémico, están basados en la conjunción de las distintas perspectivas teóricas que caracterizan al equipo interdisciplinar que trabaja en el Centro. En este último año de trabajo, hemos observado una demanda elevada de ingreso en dicha Unidad, haciendo que la lista de espera fuera significativamente superior a las camas ofertadas, y que a menudo hubiera gran confusión sobre la asistencia que se iba a prestar a estos pacientes. Todo estos motivos han hecho que nos planteemos la reorganización del trabajo, decidiendo suprimir el término de Unidad Funcional para evitar estigmatizaciones y así primar la actividad realizada en la misma, pues entendemos que es ésto y su estructuración lo que realmente hace buenos los resultados, y no los inconvenientes relacionados con parámetros cuantitativos (número de camas, restricción de otras patologías, etc...) que hacen menos eficaz el desarrollo de nuestras funciones. Tal y como detallaremos más adelante, hemos primado la actividad de nuestra Comisión de Ingreso que se encargará de valorar específicamente, una a una, todas las demandas que tengamos de TLP ó de Inestabilidad Emocional a través de una serie de parámetros relacionados con las características de la demanda: · objetivos del ingreso · características de la derivación · posibilidad de utilizar a la familia como recurso terapéutico · composición de la red social · grado de compromiso del paciente · experiencias previas de tratamiento Asi como otros, que dependerán tanto de aspectos administrativos como de la situación clínica del resto de pacientes y, especialmente, del clima de la Unidad UCE/UME. Esta Comisión también dará respuesta justificada e individualizada a los demandantes, en caso de admisión a nuestra Unidad UCE/UME o no. Por todo ello, vemos imprescindible una evaluación exhaustiva, tanto a nivel diagnóstico, como relacional para valorar la adecuación de nuestra oferta asistencial al caso. Junto a la base de un tratamiento farmacológico y psicoterapéutico, priorizamos como intervenciones "novedosas" en este campo las siguientes: Terapia por el ambiente : Permanentemente hacemos uso terapéutico de las interacciones entre las personas ingresadas y de éstas con el personal. Entendemos que se trata de una fuente significativa para trabajar crisis y conflictos, llevando a la persona a una posición de decisión y madurez, para favorecer los recursos personales y de los pares y evitando así actitudes de pasividad y atribuciones externas. A su vez cuidamos el potenciar un clima de calidez emocional que permita ese crecimiento personal. Un riesgo posible de la hospitalización es la desconexión con el medio, y por eso potenciamos la reconexión, lo más pronto posible, con el medio externo. Terapia familiar : Trabajamos con las familias y sus distintos miembros de manera conjunta con el paciente. Vemos las crisis y conflictos presentados en estos sistemas como riesgos y oportunidades para conseguir cambios en las relaciones disfuncionales. El trabajo con las familias nos permite también hipotetizar el significado de las conductas, deshacer los nudos emocionales que las perpetúan y ser utilizadas como recursos. Terapia Icónica: El objetivo principal es que el paciente mejore su capacidad de recuperación emocional ante cualquier frustración y mejore su capacidad para el afrontamiento; es decir, que aumente su “resiliencia”. Esta terapia se apoya en un modelo explicativo y otro terapéutico que ordena e integra: 1) técnicas cognitivas: reestructuración cognitiva, uso de metáforas que ayuden a encauzar las conductas, 2) técnicas conductuales: entrenamiento en estrategias de afrontamiento, 3) concienciación y control de emociones, 4) uso de imágenes gráficas (iconos). Estos iconos recogen los conceptos y estrategias de las técnicas anteriores para ayudar a comprenderlas, y sobre todo, evocarlas de forma rápida con la ayuda de la memoria visual. El uso de iconos es el elemento central que define esta forma de terapia y que le ha dado el nombre “Terapia Icónica”, además ese recuerdo rápido o instantáneo a través de la imagen autorrepresentada parece facilitar, en las personas impulsivas, la aplicación de las técnicas, ya que le permite anticiparse al impulso. Apuntamos que vemos imprescindible el adecuar estas Terapias según las características que presente el caso, para así potenciar los recursos de los que disponemos y optimizar los resultados. Por ello, entendemos necesario el conocimiento de estas variables por parte del equipo, para poder diseñar en cada caso un plan de tratamiento individualizado, y que tendría como responsable del caso a un “equipo” de referencia, a menudo integrado por un psiquiatra, un psicólogo, un trabajador social, y personal de enfermería. PROCESO DE INGRESO A menudo se recibe una primera demanda telefónica que es atendida por nuestro personal de Admisión. En esta primera toma de contacto pedimos que se acompañe un informe médico y psicológico (fax, correo, personalmente, etc), el cual es evaluado por una Comisión de Ingreso que examina el caso, seleccionando de forma prioritaria aquellos que posibiliten la aplicación de los programas ofrecidos tal y como apuntamos con anterioridad. Si no existieran estos informes, se estudiaría la posibilidad de hacer una evaluación en el propio Centro por nuestros profesionales. Igualmente ofrecemos al demandante y/o familia la visita al Centro y la evaluación de los programas terapéuticos ofertados. A su vez la Comisión tiene en cuenta el momento por el que atraviesa la Unidad, ya que conocemos que estos pacientes presentan con frecuencia alteraciones conductuales importantes y es necesario un ambiente que facilite el abordaje terapéutico. Una vez aceptado el caso y lograda la conformidad administrativa, el paciente es ingresado en el Centro, siendo asignado a un equipo terapéutico que tras la evaluación diseña unos objetivo, las técnicas y programas a emplear y es el encargado de coordinar su ejecución. En los casos en que no este clara la implicación del paciente o la posibilidad de realizar una intervención adecuada, se propone un ingreso de unos dias para evaluación del caso. Para más información, pueden ponerse en contacto con nuestro Dpto. de Admisión: - D. Conrado Muñoz y D. Juan Luis Morales, Tlf: 952 250 550 |
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PROGRAMA INTEGRADO DE TRASTORNOS DE PERSONALIDAD DEL C.S.M. DE ARGANDA. ÁMBITO: Público. OBJETIVOS: detección, evaluación , diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de pacientes con trastornos de personalidad (t.p.). Los pacientes derivados deben provenir del distrito de Arganda (dentro del Area I de la Comunidad de Madrid) para poder ser atendidos. FASES DEL PROGRAMA:
1ª entrevista: Enfermería y Trabajadora Social, con protocolo específico: Criterios de exclusión serán: toxicomanías (incluido alcoholismo), psicosis, trastorno antisocial de la personalidad. enfermedad orgánica grave, retraso mental. Criterios de inclusión: pacientes con trastornos de personalidad y/o más diagnósticos comórbidos: trastornos depresivos, t. de ansiedad, trastornos alimentarios, trastornos de control de impulsos,... Síntomas comunes: inestabilidad en el ánimo, relaciones interpersonales difíciles o tempestuosas, falta de constancia en los proyectos de futuro, dificultad en las actividades laborales, gestos suicidas impulsivos, relaciones familiares complicadas, antecedentes de abuso sexual, tendencias proyectivas y culpabilizadoras de los demás,...
a) factores de riesgo: comorbilidad con trastornos depresivos, adicciones y algunos trastornos de ansiedad; historia de abuso sexual en la infancia, sobre todo incesto y abuso prolongado; rasgos antisociales e impulsivos; edad más joven que la población general en riesgo suicidio; tratamiento psiquiátrico inadecuado de tp. y trastornos comórbidos; reducción del cuidado psiquiátrico, incluidas altas recientes irregulares. b) principios de manejo del riesgo suicida: evitar minimizar la gravedad del riesgo de suicidio consumado; tratar activamente todos los trastornos comórbidos; bajas dosis de antipsicóticos atípicos y ISRS; estabilizantes de ánimo en pacientes seleccionados; diferenciar presentaciones contingentes de las no contingentes; evaluación y dirección cuidadosa del abuso sexual infantil; ver el sistema de apoyo psicosocial; intervención en crisis psiquiátrica; hospitalizaciónes breves focalizadas en síntomas cuando hay riesgo claro. (Lambert, 2003).
El grupo familiar tiene dos fases: una de información y presentación en entrevistas individuales, con entrega de material. La 2ª es multifamiliar, sin pacientes, con grupos de 6-8 familias, estructurados y de 6 meses de duración de promedio. Es indispensable para entrar en este grupo que el paciente acuda al CSM.
El distrito de Arganda está incluido en el área 1 de la CAM. La población atendida en el CSM de Arganda supera los 100.000 habitantes y el Hospital General de referencia es el Hospital Gregorio Marañón. Cuenta con 3 unidades de corta estancia de ingresos psiquiátricos y una de adolescentes.
Protocolo de atención y
rehabilitación psicosocial Centro de Rehabilitación Psicosocial Arganda del Rey. 1.- Marco general de atención. En lo referente a la atención que el CRPS proporciona a la población de personas con un diagnóstico de trastorno de personalidad grave, diremos que desde este Centro solemos encontrar generalmente tres grupos diferenciados. Por un lado tenemos a aquellas personas que con un diagnóstico psiquiátrico principal de Trastorno de Personalidad (en cualquiera de sus tipos) acceden al CRPS. Por otro lado tenemos a aquellas personas que si bien teniendo otro diagnostico principal (generalmente algún tipo de psicosis) presentan como diagnostico asociado un trastorno de personalidad. Y un ultimo grupo que aunque no presentan un diagnostico de Trastorno de Personalidad si que cuentan entre su repertorio con formas conductuales tan disruptivas que hacen que su funcionamiento sea similar al presentado por las personas con un diagnostico de Trastorno de Personalidad. Tanto con unos como con otros, desarrollamos nuestra intervención sobre cinco áreas principales de actuación, encaminadas a la consecución de los objetivos marcados en el Plan Individualizado de Rehabilitación (PIR) que se realiza con cada uno de estos usuarios del CRPS a la entrada de nuestro recurso. Las principales áreas de actuación son las siguientes:
En cada una de estas áreas se llevan a cabo diferentes actividades y programas, que son realizadas con cada usuario siempre respetando y siguiendo las indicaciones marcadas por su PIR. Estos programas y actividades de rehabilitación se organizan de una forma flexible, tanto si se llevan a cabo de forma individual como grupal, buscando ajustarse a las diferentes necesidades, situación y objetivos de cada usuario. Así mismo, la totalidad de los programas de rehabilitación se organizan de un modo coordinado con los Servicios de Salud Mental u otros centros de rehabilitación de referencia para cada usuario (Miniresidencias, Centros de Rehabilitación Laboral, etc.). 2.- Proceso de atención e intervención. Desde su primer contacto con el centro hasta el final de la atención del usuario, se propicia un proceso de colaboración y negociación en el que se buscará su participación activa en el tratamiento, facilitando la crítica y la discusión de los objetivos y los procedimientos. En el caso de que los usuarios cuenten con el apoyo de familiares, será imprescindible establecer con ellos una coordinación y colaboración que facilite la intervención desde el Centro. En todo momento, nuestra forma de atención buscara adaptarse al usuario y no al contrario. Será la forma de atención la que será flexible, así como continuada, individualizada y progresiva, adaptándose a las características, problemáticas y necesidades específicas del usuario y de su entorno comunitario en cada momento. En términos generales todas las intervenciones que desarrollamos se articulan a lo largo de cuatro grandes fases. 2.1.- Fase de acogida. El adecuado proceso de “enganche” del usuario proporcionara, de forma general, una mayor colaboración y participación activa del usuario en su proceso rehabilitador, así como una mayor adherencia del mismo a las normas y pautas de funcionamiento, por otra parte absolutamente necesarias, del Centro. Pero además favorece la adaptación progresiva del usuario al funcionamiento del recurso, incrementa la sensación de pertenencia del usuario al CRPS, proporciona una sensación de control y participación sobre las decisiones que se toman acerca de la intervención desde el Centro, favorece el enganche del usuario con las actividades, así como la promoción de un ambiente de colaboración entre usuario y profesionales. Para conseguir estos propósitos se proporciona al usuario, por parte de uno de los educadores, desde los momentos inmediatos de su derivación al Centro, Información sobre el funcionamiento del recurso, personal, actividades, sistema de toma de decisiones, etc., mostrándole las instalaciones y presentándole al personal y los compañeros. También se explican las razones por las que se ha considerado que es un recurso adecuado para él. Se recogen las primeras impresiones del usuario, mostrando empatía ante la posibilidad de resistencia a la integración. A la vez se le facilita un tiempo de primer contacto con el Centro, en el que progresivamente se irá incorporando al recurso, o incluso si fuera necesario a través de visitas a su propio domicilio. Posteriormente se lleva a cabo un primer momento de evaluación, centrada exclusivamente en los objetivos del propio usuario, actividades en las que le gustaría participar, expectativas, dificultades que prevén, aficiones e intereses, capacidades… Para entonces llevar a cabo la inclusión, previo consenso con el usuario, en alguno de los programas de apoyo con que el centro cuenta. Generalmente suelen ser actividades de tipo lúdico, buscando siempre que coincidan programas que coincida en la medida de lo posible con sus aficiones e intereses. Esto se lleva a cabo en todo momento dentro de un marco de colaboración y diálogo fluido en el que se fomenta la participación activa y la implicación en la toma de decisiones, facilitando canales para la discusión, la protesta y el cambio. La empatía y el refuerzo positivo se utilizan para generar una relación positiva entre profesional y usuario. Se establece igualmente un marco de respeto por las decisiones del usuario que no atenten contra las normas básicas de funcionamiento. 2.2.- Fase de evaluación y Plan Individualizado de Rehabilitación (PIR). Con cada una de estas personas desarrollaremos una evaluación funcional, conductual y social que nos facilite el conocer de un modo global las características, problemáticas, dificultades y habilidades que presenta el usuario en las diferentes áreas de funcionamiento personal y social, así como sus demandas, objetivos y expectativas con su participación en el centro. Tanto los objetivos marcados como los procesos de rehabilitación van a estar determinados por las habilidades y competencias de las personas a las que van dirigidos, así como por las características, recursos y necesidades sociales del medio en el que vivirá tras la fase de seguimiento. Por tanto es absolutamente necesario conocer de forma precisa tanto el nivel actual de habilidades y déficits que presenta cada usuario, como las de su medio social y familiar, de modo que permita la especificidad en el diseño de su programa de intervención. La información recogida en la evaluación deberá ser concreta y operativa, permitiéndonos así, determinar los diferentes aspectos a desarrollar dentro del proceso de rehabilitación. Posibilitando establecer objetivos específicos en cada área de funcionamiento, guiando y orientando de un modo operativo los diferentes programas e intervenciones. Para ello se realizaran por parte del usuario y su familia diferentes entrevistas con los miembros del equipo técnico del centro (Psicólogo/a, Terapeuta Ocupacional, Trabajadora Social Educador de referencia), visitas domiciliarias y del entorno social mas cercano a la persona, así como diferentes pruebas de tipo psicometrico que nos ayudaran a operativizar distintos niveles de ansiedad, funcionamiento cognitivo, habilidades sociales, etc. Después de la evaluación podremos tener una imagen precisa de la problemática del sujeto y podremos con ello estar en disposición de establecer y priorizar los objetivos de rehabilitación. Es entonces cuando diseñaremos un plan de rehabilitación individualizado que especifique la temporalidad de los objetivos (corto, medio y largo plazo) a conseguir, y el tipo de intervenciones necesarias y apropiadas para su consecución y mantenimiento de forma efectiva. La evaluación continuada de cada una de las actuaciones realizadas ira retroalimentando la intervención, ofreciendo información que permita conocer los problemas o fracasos obtenidos, la validez y adecuación de las intervenciones, los avances y retrocesos del sujeto, etc., de modo que se puedan reajustar los objetivos y actividades previstas en el plan individualizado de rehabilitación. 2.3.- Fase de intervención. La intervención se realiza utilizando diferentes estrategias tanto con el usuario, y con su familia, como con el entorno social en el que vive o puede pasar a vivir. Todas estas estrategias de intervención tendrán como fin primordial el mejorar su autonomía y competencia personal y social, así como posibilitar y avanzar en su integración social normalizada, ofreciendo para ello el apoyo necesario para optimizar su nivel de funcionamiento y desempeño psicosocial y su mantenimiento en la comunidad. De forma general las intervenciones y actividades realizadas en el CRPS se pueden clasificar en:
Intervenciones individuales. Tutorías. Generalmente, y teniendo siempre presente las necesidades individuales y propias de cada usuario, tras la fase de evaluación se fijan atenciones individuales con uno de los profesionales del centro, generalmente uno de los psicólogos, que se encargara de realizar una labor de tutor o gestor del caso. El espacio de las tutorías irá enfocado a cumplir los siguientes objetivos: 1.- Favorecer el enganche del usuario al centro. Desde el marco privilegiado de las tutorías se puede favorecer el acercamiento y la toma de contacto del usuario al centro. 2.- Aceptación de límites y cumplimiento de normas. Pasado el primer momento de enganche, desde tutoría se comenzara a trabajar el cumplimiento de normas y límites principalmente mediante el moldeamiento a traves del cumplimiento de horarios y citas. Se analizaran junto con el tutor todas aquellas conductas que se alejan del cumplimiento de límites y normas básicas de comportamiento y las consecuencias derivadas de éstas, haciendo una generalización a la vida del usuario. 3.- Control de Impulsos. El nivel de angustia vital presente en este tipo de usuarios hace que sean incapaces de demorar los beneficios a corto plazo y pasen a una descarga directa de la angustia en forma de actuaciones, o bien incapacidad para poder plantear un plan de vida en la que la satisfacción de las necesidades sea inmediata. La contención de la angustia, el refuerzo social y el apoyo personal seran las herramientas utilizadas para mejorar la impulsividad, abriendo una vía de facilitación privilegiada para que la descarga de la angustia no se dé en forma de actuación, si no por vía de respuestas alternativas como la relajación, la palabra, etc. En ocasiones los niveles de angustia del usuario marcan la frecuencia de las tutorías. Aumentando el numero cuando los niveles de angustia sean muy elevados, con el fin de tratar de demorar o evitar la descarga. 4.- Implementación nuevas conductas. Utilizando técnicas de modificación de conducta destinadas al arraigo de nuevas conductas en su repertorio (mediante reforzamiento positivo, etc.) y a la desaparición de conductas desadaptadas al entorno del usuario (mediante extinción, castigo con restitución, etc.)
5.- Favorecer un proyecto vital. Con este epígrafe sólo incidimos en el punto anterior, en general, estos usuarios no presentan una idea clara de sus intereses, valores y motivaciones. Junto con el psicólogo se trabajarán expectativas para el futuro, se planteará un proyecto vocacional ,etc. Se acompañará y se le brindarán los apoyos necesarios para que se pueda iniciar este plan de vida, retirando los apoyos cuando no los necesite. Entrenamientos individuales. De forma individual con el usuario, se establecerán entrenamientos individuales para poder trabajar en la consecución de sus intereses y valores. Por ejemplo se promoverán pequeños trabajos ajenos al centro, apoyo al estudio, etc. El objetivo deseado con esto será, mediante el refuerzo social y el apoyo personal, que el usuario aumente el nivel de autoestima personal y aprenda el valor de beneficios a largo plazo. Se planteará cualquier tipo de apoyo por cualquier miembro del equipo encaminado a la consecución de intereses nuevos, o antiguos que nunca llegaron a realizarse. El terapeuta ocupacional del centro trabajara por termino general con este tipo de usuarios aspectos relacionados con los hábitos de vida, las dificultades en el desempeño de roles y la orientación vocacional, tanto en su aspecto mas laboral como en el básicamente ocupacional. Intervenciones grupales. Programas de rehabilitación. Siguiendo las características y objetivos individuales del usuario que marcara su PIR, se implementarán una serie de programas estructurados de rehabilitación. Hemos comprobado como generalmente aquellas personas que presentan un diagnostico de trastorno de personalidad, o bien problemas conductuales graves, suelen obtener resultados positivos de la realización de determinados programas que venimos realizando desde el CRPS. Más concretamente, los programas de rehabilitación de tipo grupal en los que suelen participar estas personas son: 1.- Programa de Autocontrol y Estrés. El objetivo general del programa será mejorar la sensación de competencia en el afrontamiento de las situaciones estresantes de la vida diaria, ya sean provocadas por el entorno o por los procesos personales. Los participantes del programa se beneficiaran del reconocimiento y control de estas situaciones. El objetivo básico es que al reconocer emociones y controlar la ansiedad se disminuirán en intensidad y frecuencia las conductas impulsivas. El programa está dividido en cinco módulos: - Módulo de Relajación y Respiración - Módulo de Afrontamiento. - Módulo de Solución de Problemas. - Módulo de Repaso. 2.- Programa de Habilidades Sociales. Las dificultades para establecer una adecuada red social de apoyo es una generalidad en estos usuarios. Desde el programa de habilidades sociales se trabajarán los problemas de comunicación. Específicamente se les incluirá en los siguientes módulos del mismo: - Expresión de emociones. - Asertividad. 3.- Grupo de Jóvenes. Este grupo se presenta como un espacio privilegiado para poder comparar la conducta de estos usuarios con la de otros. El planteamiento se basa principalmente en el moldeamiento de nuevas formas de comportamiento a todos los niveles. Partiendo para ello de la creación de un grupo de iguales con problemáticas, situaciones, preocupaciones e intereses similares. Entre otros, se tratan aspectos referentes al consumo de sustancias, problemas de autoestima, relaciones y apoyo social, dificultades en el ámbito laboral, relaciones familiares, etc. 4.- Programa de Rehabilitación Laboral. Entendiendo este aspecto a trabajar no como una sustitución de recursos específicos (p.e. CRL) sino mas bien como un intento de complementar su labor o de preparación para el acceso del usuario a una de estos recursos de atención. Para ello, y siempre de acuerdo con los objetivos individuales de cada una de las personas atendidas, un programa de rehabilitación laboral estructurado en los siguientes módulos:
Programas de soporte y apoyo social. Dentro de este tipo de intervencion entendemos diferentes “talleres” y grupos que se realizan desde el CRPS (grupo de teatro, grupo de radio, taller de cocina, grupos de actualidad y tertulia, etc.). La inclusión del usuario en estos programas de apoyo suele verse justificada por la intención de conseguir alguno de los siguientes objetivos: 1.- Mejorar el ocio y el tiempo libre. Estos programas serán una manera de establecer un ocio y tiempo libre más normalizado. Dando una respuesta a una ausencia total de ocio, o presentando una alternativa a conductas poco saludables o desadaptadas. Al mismo tiempo se trabajará en la línea de fomentar, crear y mantener nuevos intereses o intereses del pasado que se abandonaron. 2.- Aumentar y mejorar la red social de apoyo. 3.- Adquisición de responsabilidades. Uno de los objetivos que merece especial mención de la inclusión en estos talleres será conseguir establecer una serie de responsabilidades necesarias para el desempeño del rol social y vital del usuario. Para la consecución de este propósito comenzaremos asignando al usuario la realización de una serie de tareas relacionadas con el funcionamiento de los grupos y talleres en los que participa, de forma que la realización o no de la tarea asignada repercuta de forma directa no solo en el grupo en general, sino también en el resto de los integrantes del mismo. De esta forma buscamos que el usuario sea consciente de las consecuencias negativas o positivas de su conducta. Una vez asumidas estas responsabilidades buscaremos la generalización a otros entornos vitales del usuario. 2.4.- Fase de seguimiento. Una vez alcanzados los objetivos de rehabilitación marcados por el plan individualizado de rehabilitación de cada usuario, se hace evidente que para asegurar el adecuado mantenimiento e integración en la comunidad de una gran parte de los enfermos mentales crónicos es necesario articular un sistema de apoyo social y soporte, flexible y continuado, ajustado a sus necesidades. Dentro del trabajo del CRPS, el proceso de seguimiento y apoyo comunitario constituye un elemento de gran importancia, ofreciendo en cada caso el nivel de apoyo y supervisión que el usuario requiera para mantener y mejorar su autonomía, independencia y calidad de vida. Además de este importante aspecto, también nos permitirá detectar e intervenir de forma precoz ante las dificultades que se presenten en la vida del usuario y que puedan suponer un riesgo de recaída o deterioro. Entre las actividades necesarias para posibilitar el seguimiento y apoyo comunitario se incluirán por ejemplo: contactos telefónicos, visitas domiciliarias, reuniones de seguimiento en el propio centro, actividades de apoyo social con el usuario y su familia, etc. La periodicidad de estas actividades se ajustara a las necesidades de cada usuario y en todo caso al menos cada dos meses. La duración de esta fase de seguimiento será flexible y se realizara durante todo el tiempo que sea necesario en relación a la situación, evolución y necesidades de cada caso. Estas fases no deben entenderse de una forma rígida, sino más bien como de diferentes momentos en el proceso global de atención, intervención y apoyo. Documento realizado y compilado por:
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Ma. Carmen Fernandez Molina
(Terapeuta Ocuapcional CRPS Arganda). |
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Director Dr. Fernando Lana Moliner (Hospital de Día) El Departamento de psiquiatría y salud mental de los
Centros Asistenciales Torribera (Diputación de Barcelona) ha desarrollado
durante elaño 2002 un Programa Piloto de atención a los TLP y otros T
graves de la personalidad en su Hospital de Día. Este Programa se
implantará de manera definitiva durante el año 2003 cuando se inauguren
los nuevos locales en S.Coloma de Gramenet.
Horario. De lunes a jueves de 9 a 17 h, viernes de 9 a 15 h., comida incluida. Entrada en el programa: Informe de derivación desde el CSM o la unidad de agudos de referencia. POBLACIÓN QUE ATIENDE: vecinos de S. Coloma de Gramenet, Badalona y barrio de "La Mina" de S. Adrià del Besos. EQUIPO TERAPÉUTICO: 2 psiquiatras, 1 psicólogo, 1 TSocial, 1 DUE, 2 Auxiliares de enfermería y un TOcupacional a tiempo parcial. ESTANCIA MEDIA: Unos 6 meses. Consideramos está modalidad de tratamiento en H. de Día como muy positiva. Viene avalada por los estudios realizados en el RU por Bateman y Fonagy (Am J Psychiatry 158:36-42, January 2001.© 2001 American Psychiatric Association). La acogida de pacientes y familias también ha sido favorable. Nuestra Unidad de Agudos (de corta estancia) también ofrece tratamiento a TLP, pero desgraciadamente todavía no está protocolizado el programa terapéutico, esperamos poder desarrollarlo durante el 2003. También disponemos de una unidad de observación de 2 camas en urgencias, que permite en situaciones complejas una observación durante 24 horas. La experiencia está siendo positiva y supone una alternativa real para el paciente y su familia de manera que la única disyuntiva del psiquiatra de guardia sólo pueda ser ingresar al paciente o remitirlo a su domicilio. |
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Proyecto Cantabria de Trastornos de la Personalidad. Director del Proyecto: Dr. Carlos Mirapeix Psiquiatra. Director del I.E.P. (Instituto de Estudios Psicoterapéuticos) Coordinadora y persona de contacto: Susana Landin. Psicólogo Clínico C/Honduras 18, Bajo. Santander 39006. CANTABRIA. Cita previa en el Teléfono de consultas 942 319686 e-mail: crpu@iepsi.org Proyecto Cantabria de Trastornos de la Personalidad. Psicoterapia multicomponente de los trastornos de la personalidad. Un modelo integrado de orientación cognitivo analítica. Financiado por la Dirección General de Ordenación y Atención Sanitaria (D.G.O.A.S.) Consejería de Sanidad, Consumo y Servicios Sociales. Gobierno de Cantabria. Proyecto desarrollado por Instituto de Estudios Psicoterapéuticos (IEP). Asociación científica para la aplicación, docencia e investigación de la Psicoterapia. Número de registro: 2534/173. Características: Nuestro proyecto es de nivel II, según la clasificación de Gunderson. Multidisciplinar, con 6 terapeutas con mas de 7 años de experiencia en TP's . Tratamiento Externo: Con un programa intensivo de tratamiento y multicomponente en los recursos terapéuticos aplicados: psicopedagogía, terapia individual, 2 grupos semanales -relacional y DBT- terapia familiar, control psiquiátrico de la medicación y grupos multifamiliares....... Todo ello con una orientación teórico técnica muy especifica. Nuestro Instituto, es el único en el país con terapeutas acreditados en terapia cognitivo analítica (CAT), uno de los modelos actualmente con más desarrollo, junto con la DBT. Acceso: Es un dispositivo perteneciente a la atención especializada. Solo se puede llegar a el remitido por un profesional de la Salud Mental, tanto de la red pública del Gobierno de Cantabria, como de la asistencia privada. |
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