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| HOSPITAL PSIQUIATRICO SAN JUAN DE DIOS MEXICO. CLINICA DE TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD JUSTIFICACIÓN, PRESENTACIÓN Y PROGRAMA. Por el Dr. Víctor Manuel López Contreras. Coordinador Clínica de Trastornos de la Personalidad. | |
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Desde la aparición de
los Manuales Diagnósticos de la Asociación Psiquiátrica Americana hasta su
última versión, la número IV, se ha hecho énfasis en la necesidad de un
diagnóstico multidisciplinario y más completo de los trastornos mentales,
intentando dar un enfoque bio-psicosocial más completo que faciliten la
investigación, así como la posibilidad de brindar un tratamiento más
completo y, sobre todo, más adecuado a nuestros pacientes. Debido a esto,
en dichos manuales, se propone la modalidad de un Diagnóstico Multiaxial
Qué es el
Diagnóstico Multiaxial?
El uso del sistema
multiaxial facilita una evaluación completa y sistemática de los distintos
trastornos mentales y enfermedades médicas, de los problemas psicosociales
y ambientales, y del nivel de actividad, que podrían pasar desapercibidos
si el objetivo de la evaluación se centrara en el simple problema objeto
de la consulta. Un sistema multiaxial proporciona un formato adecuado para
organizar y comunicar información clínica, para captar la complejidad de
las situaciones clínicas y para describir la heterogeneidad de los
individuos que presentan el mismo diagnóstico.
Los diferentes Ejes
para el Diagnóstico Multiaxial
Eje I: Trastornos
Clínicos. Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica.
Eje II: Trastornos de
la Personalidad
Retraso Mental
Eje III: Enfermedades
Médicas
Eje IV: Problemas
psicosociales y ambientales
Eje V: Evaluación de la
actividad global
Qué implica un
Diagnóstico en el Eje II?
El eje II incluye los
Trastornos de la Personalidad y algunas formas de Retraso Mental. También
puede utilizarse para hacer constar mecanismos de defensa y
características desadaptativas de la personalidad. Enumerar los trastornos
de la personalidad y retraso mental en un eje separado asegura que se
tomará en consideración la posible presencia de ambos, anomalías éstas,
que pudieran pasar desapercibidas cuando se presta atención directa a
trastornos del eje I, habitualmente más floridos. La codificación de los
trastornos de la personalidad en el eje II, no implica que su patogenia o
la índole terapéutica apropiada sean fundamentalmente diferentes de las
implicadas en los trastornos codificados en el eje I.
Cómo se define un
Trastorno de Personalidad?
Un trastorno de
personalidad es un patrón permanente e inflexible de experiencia interna y
de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la
cultura del sujeto, tiene inicio en la adolescencia o principio de la edad
adulta, es estable a lo largo del tiempo y comporta malestar o perjuicios
para el sujeto.
Los rasgos de
personalidad son patrones persistentes de formas de percibir, relacionarse
y pensar sobre el entorno y sobre uno mismo que se ponen de manifiesto en
una amplia gama de contextos sociales y personales. Los rasgos de
personalidad sólo constituyen trastornos de la personalidad cuando son
inflexibles y desadaptativos y cuando causan un deterioro funcional
significativo o un malestar subjetivo. Sus manifestaciones, son al menos
en dos de las siguientes áreas: cognoscitiva, afectiva, de la actividad
interpersonal o del control de los impulsos. Este patrón persistente es
inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y
sociales y provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social,
laboral o de duración y se puede descubrir que su inicio se remonta al
menos a la adolescencia o al principio de otro trastorno mental y no es
debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia ni a una
enfermedad médica. El diagnóstico de los trastornos de la personalidad
requiere una evaluación de los patrones de actividad del sujeto a largo
plazo, y las características particulares de la personalidad han de estar
presentes desde el principio de la edad adulta.
Por qué la necesidad de
una Clínica de Trastornos de la Personalidad?
Haciendo una evaluación
sistemática y acuciosa de la población de pacientes que ingresan a nuestra
Institución, se ha evidenciado cada vez de manera más categórica la Co-morbilidad
de Trastornos del Eje I (principalmente Trastornos por Uso de Substancias
y Trastornos Afectivos) con un diagnóstico de un Trastorno en el Eje II,
situación que complica el tratamiento y ocasiona con frecuencia la
presencia de recaídas. Con la integración de la Clínica de Trastornos de
Personalidad, se pretende conjuntar un equipo multidisciplinario que
ofrezca un programa de atención específico para los trastornos de la
personalidad a las restantes Clínicas con la intención de que éstas puedan
concentrarse exclusivamente en la atención del Eje I y que, la atención de
ambas problemáticas permita un mayor apego terapéutico así como mayor
conciencia de su problemática en el paciente, buscando de ésta forma,
además de la atención integral del mismo, disminuir el índice de recaídas
e intentar dar los primeros pasos hacia la resolución de problemas cada
vez más complejos, pues si bien la terapéutica de los trastornos de la
personalidad se considera a largo plazo, la estancia hospitalaria del
paciente nos permite una adecuada evaluación de sus recursos, algunas
intervenciones terapéuticas específicas sobre las constelaciones
sintomáticas más agudas, trabajar sobre el desarrollo de una mayor
conciencia de enfermedad y realizar una planeación estratégica del
tratamiento al egreso, buscando mejorar el pronóstico a futuro, en una
forma conjuntada y multidisciplinaria que incremente la calidad de
atención que podemos ofrecer a nuestros pacientes que son portadores de
dichos problemas.
Objetivos de la Clínica
de Trastornos de la Personalidad
Evaluación y Diagnóstico: Una de las tareas más delicadas en nuestro quehacer clínico es, quizás, la que aborda el problema de la evaluación y el diagnóstico de la psicopatología. Esto se vuelve doblemente difícil, cuando nos enfrentamos a trastornos que por su sutileza, forman parte de un continnum como lo es el desarrollo de la personalidad y no integran "enfermedades" propiamente dichas y en los que los juicios de "normalidad" o "anormalidad", siguen siendo objeto de debate entre los expertos de diferentes vertientes del conocimiento. Debido a lo anterior, se torna imperativo que al focalizar nuestro interés en un abordaje integral del paciente psiquiátrico, podamos implementar una serie de recursos diagnósticos especializados que nos permitan un conocimiento más fino y detallado del funcionamiento de la personalidad de un individuo dado, su estructura, sus mecanismos adaptativos y de afrontamiento y su estilo cognitivo, de tal manera que podamos establecer pautas de abordaje terapéutico específico, así como esbozar un pronóstico tentativo a largo plazo del paciente.
Estrategias: Como
parte del plan de trabajo y de entrenamiento para el personal médico y
paramédico tanto de la Clínica como de la Institución en general, se han
considerado las siguientes:
Presentación de los objetivos y plan de trabajo de la Clínica al Staff general de la Institución. Cobertura de un programa académico por parte del personal en rotación por la Clínica, con la idea de proporcionar el esquema teórico básico para el conocimiento clínico de los Trastornos de la Personalidad, así como de su diagnóstico y tratamiento. Entrenamiento del personal adscrito a la Clínica en disciplinas específicas que incluyen Técnicas de Entrevista y Abordaje Específicos, Toma de Historia Clínica (que incluya detalles de importancia enfocados al diagnóstico de un Trastorno de Personalidad), así como la denominada Entrevista Estructural. Implementación de una batería diagnóstica basada en la Clinimetría y en la Psicometría que apoyen el diagnóstico clínico y que nos permitan un punto de observación todavía más profundo y detallado que incluiría, tentativamente, encuestas, cuestionarios, pruebas específicas para el diagnóstico de personalidad (SCID-II, MIPS, MCMI, MMPI-II, etc.), así como algunos Tests Proyectivos (primordialmente el Test de Rorscharch). Tratamiento: Uno de los puntos más controversiales en el abordaje de los Trastornos de la Personalidad, es sin duda, el planteamiento de una estrategia terapéutica adecuada y que incluya tanto los aspectos de las Terapias Biológicas como los de la Psicoterapia. El estudio detallado de la población de nuestra Institución, nos ha permitido observar que la mayoría de los pacientes que podrían ser diagnosticados como portadores de un Trastorno de la Personalidad, ingresan por la presencia de Co-morbilidad con otros Trastornos (principalmente Trastornos del Humor y Trastornos por el Uso de Substancias) que requieren una terapéutica multidisciplinaria. Por otra parte, sabemos que tanto la infraestructura de la Institución, así como los tiempos de hospitalización limitados, no permiten un abordaje terapéutico clásico, situación que nos obliga a diseñar lineamientos específicos para las características de nuestra población que nos permitan orientar al resto de los equipos de salud mental (Clínicas) y brindar un beneficio al paciente a pesar de éstas limitaciones, mediante el conocimiento del trastorno, generando una adecuada conciencia de enfermedad, así como del manejo específico de síntomas blanco (por ejemplo, la conducta suicida, el control de los impulsos, etc.), y por supuesto, una orientación sobre los tratamientos a corto y a largo plazo de los que pudiesen resultar beneficiados.
Estrategias:
Terapia Expresiva: con la finalidad de identificar áreas de conflicto y favorecer el contacto emocional mediante la identificación y el uso de los fenómenos transferenciales en la dinámica de la interacción Médico-Paciente-Institución. Terapia Cognitiva: con la intención de abordar, y en su caso, modificar síntomas blanco relacionados con el motivo de hospitalización, mediante la intervención en crisis y el diseño de estrategias basadas en el estilo cognitivo del paciente en cuestión. Terapia Grupal: que incluye el seguimiento de un programa específicamente diseñado para la población de nuestra Institución que permita dar solidez a la intervención individual, así como la interacción grupal de éstos pacientes que derive en un beneficio extra a través de la dinámica desarrollada en un contexto social y que facilita un conocimiento más amplio del funcionamiento del paciente fuera de los límites proporcionados por la Institución. Pronóstico: Sabido es el hecho de que el tratamiento de los de los Trastornos de la Personalidad enfocados a la modificación de la estructura, requieren de una intervención y seguimiento a largo plazo (2-4 años), por lo que las características de nuestra Institución y sus pacientes nos colocan ante una encrucijada bastante particular. Sin embargo, consideramos que nos encontramos ante la posibilidad de brindar un beneficio, aunque limitado, a nuestros pacientes mediante las estrategias anteriormente definidas. Las limitaciones, nos obligan a evaluar de manera detallada el pronóstico a corto, mediano y largo plazo, de manera que seamos capaces de orientar al clínico, al paciente y a su familia, sobre los elementos básicos de tratamiento una vez egresado de la Institución así como de los beneficios que pudiesen obtener del mismo.
Estrategia:
Identificar los indicadores de pronóstico y de la planeación del
tratamiento, mediante: Definir la co-morbilidad con otros Trastornos de la Personalidad, en especial el Trastorno Antisocial, situación que obscurece el pronóstico. Delimitar los síntomas que requieren atención inmediata y que pueden complicar el tratamiento (abuso de substancias, conducta suicida, acting-out, etc.). Identificar la presencia de un Self-grandioso y de rasgos antisociales que pueden complicar el tratamiento y planear su abordaje. Investigar la capacidad para la intimidad y el enamoramiento porque son indicadores de buen pronóstico. Observar si la forma predominante de respuesta a los conflictos es con acting-out o con somatizacion e indicar los límites necesarios y diseñar la interpretación de éstas tendencias.
Elaboración del Reporte: El objetivo final de nuestro trabajo, es que
una vez alcanzados los objetivos anteriores, nos encontremos en la
posibilidad de elaborar una síntesis organizada y detallada de los
resultados que sea integrada al Expediente Clínico para información del
equipo de salud a cargo del paciente y con la cual se pueda brindar
también asesoría al paciente y su familia, de tal manera que pueda
obtenerse de la misma un beneficio específico para el paciente. Dicho
reporte, idealmente deberá incluir:
Diagnóstico de la estructura de la personalidad, así como señalamiento de las subestructuras. Identificación de los patrones transferenciales. Identificación de la dinámica de las estructuras, subestructuras y patrones transferenciales. Diagnóstico de comorbilidad con otros trastornos. Identificación de los síntomas prioritarios de tratamiento. Sugerencias de abordaje terapéutico. Observaciones sobre aspectos relacionados con el pronóstico del paciente y amenazas al tratamiento. Notas de seguimiento durante su estancia hospitalaria. Programa Académico de la Clínica de Trastornos de Personalidad Se revisará con los residentes en turno de rotación por la Clínica de Trastornos de Personalidad, la teoría básica para la comprensión de la gestación de la personalidad y los trastornos derivados, así como su detección, diagnóstico, evaluación y estrategias generales de intervención. Como la duración de su rotación comprende 5 semanas, el programa se desglosará de la siguiente manera, sesionando martes y jueves. Sesión 1: Planteamiento del Programa Académico y de Trabajo en el Hospital. Revisión de la Bibliografía. Sesión 2: Diagnóstico Multiaxial. Qué implica un diagnóstico en el eje II. Qué es la personalidad normal y anormal. Qué es un Trastorno de la Personalidad. Sesión 3: Clasificación general de los Trastornos de la Personalidad. Los grupos A, B y C del DSM-IV. Sesión 4: Desarrollo del aparato psíquico. Estructuras y funciones específicas. Sesión 5: Funciones Yoicas. Mecanismos de Defensa. Sesión 6: Desórdenes Fronterizos. Panorámica General. Sesión 7: Diagnóstico y Evaluación. 1ª. Parte.
Sesión 8: Diagnóstico y Evaluación. 2ª. Parte.
Sesión 9: Estrategias de Intervención.
Sesión 10: Evaluación. Bibliografía sugerida durante la rotación:
Dr. Víctor Manuel López
Contreras |
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