INTRODUCCION

La terapia de pacientes con trastornos de personalidad en general, y en particular los trastornos borderline de personalidad (TBP), constituye uno de los retos más importantes entre los profesionales de Salud Mental Comunitaria. Por un lado movilizan sentimientos y actitudes en los terapeutas de forma muy intensa, debido a la enorme emotividad y descontrol que despliegan los pacientes a lo largo del proceso psicoterapéutico y por otro lado es factible, en parte de estos pacientes, lograr cambios estructurales de su personalidad, a diferencia de otros trastornos de personalidad más severos como los esquizotíticos y paranoides menos susceptibles de tratamientos psicoterapeúticos. Los objetivos generales de las psicoterapias están encaminados a que el paciente pueda mejorar sus relaciones interpersonales y disminuir la intensidad y prevalencia de conductas autodestructivas, así como una mayor integración y comprensión de sus conflictos internos y relacionales.

El compromiso asistencial en los Centros Públicos (Hospitalarios o Equipos de Salud Mental Comunitarios) que podemos ofrecer a los usuarios con trastornos borderline de personalidad es de “ofertas terapéuticas” limitadas. El trabajo asistencial cotidiano marca la elección terapéutica. Los criterios de eficacia, efectividad y eficiencia, están condicionados por las dificultades de accesibilidad y adecuación a las mismas y a la falta de continuidad terapéutica. ¿Qué podemos ofrecer a los pacientes con TBP en los Equipos de Salud Mental más allá de nuestro deseo y compromiso de ayuda?. Desafortunadamente los psicoterapeutas “todo-terreno” no sirven para estas patologías, y las posibilidades formativas y de reciclaje psicoterapéutico que se ofrecen institucionalmente (contrariamente a los cursos de actualizaciones farmacológicas) a los profesionales de Salud Mental (Psicólogos, Psiquiatras, D.U.E. y Trabajadores Sociales) son casi nulas en la actualidad. No existen en la práctica posibilidad de supervisar institucionalmente las dificultades que acarrean el trabajo psicoterapéutico con estos pacientes (lo que da lugar a situaciones de impotencia, sobrecarga y actuaciones “in extremis” e incluso yatrogénicas con los pacientes por parte de las instituciones) y la escasa aplicación de Protocolos para la selección, diagnósticos y criterios de indicaciones psicoterapéuticas, así como la ubicación de pacientes a la modalidades terapéuticas más eficaces (según la formación de los terapeutas de los distintos equipos) se aplican en escaso número. La investigación del proceso terapeútico, variables que intervienen en la mejora del paciente, el estudio sobre altas y mejorías de pacientes, el seguimiento de los mismos, está lejos de las posibilidades reales en la actualidad en la mayor parte de los profesionales de los Equipos de Salud Mental. Hacemos lo que buenamente podemos dentro de los límites que nos marca la realidad asistencial.

ENCUADRE HISTORICO DE LAS PSICOTERAPIAS EN TBP

En 1989 Aronson [1] publicó una revisión de los tratamientos psicoterapéuticos (desde un modelo fundamentalmente psicodinámico) en TBP que voy a utilizar como referente en esta breve introducción. Establece un primer periodo (1940-1960), en el cual pocos terapeutas consideran al psicoanálisis como tratamiento de elección debido a la pobreza de resultados en los tratamientos. A partir de los años 50, la influencia del modelo teórico de la Escuela Inglesa de Relaciones Objetales (TRO) y la Escuela Americana Interpersonal, introduce modificaciones en la técnica psicoanalítica aplicada a la esquizofrenia y a las condiciones "borderline". En todo caso no es fácil saber cuando estos autores practican psicoanálisis y cuando una psicoterapia de orientación psicoanalítica. Para la gran mayoría de estos primeros terapeutas, y como reacción a la ortodoxia psicoanalítica de su tiempo, la psicoterapia de elección es la "contención" y/o “psicoterapia de apoyo” donde se limita la regresión y la transferencia del paciente, sin llegar a un análisis exhaustivo de los mecanismos de defensa. El segundo periodo definido por Aronson es el comprendido entre los años 60-80. La influencia del trabajo teórico de Kernberg ("Organización Borderline de Personalidad") se hace extensiva a las modalidades terapeúticas, donde se pone un mayor énfasis en la psicoterapia intensiva (3 o más sesiones a la semana) y/o expresiva (orientada al insight y favoreciendo la regresión del paciente en el tratamiento), con objetivos terapéuticos más ambiciosos encaminados a un cambio en la estructura de personalidad (García Bernardo) [2]. Por otro lado, la influencia del modelo teórico del desarrollo de Mahler [3], sobre las fases de separación-individuación, La revisión desde la Psicología del Yo americana de los presupuestos de la TRO inglesa (Kohut, [4]), la influencia del manejo del objeto transiccional (Modell, [5], Winnicott, [6]), o las dificultades cognitivas para introyectar los objetos que permitan en el futuro la capacidad para tolerar el sentimiento de soledad (Adler y Buie, [7]), modelan e introducen variantes técnicas en el psicoanálisis aplicado a los pacientes borderline.

A partir de los años 90 se investiga la influencia que tienen los modelos etiólogicos de los TBP (genéticos: labilidad afectiva, respuesta a los estímulos, impulsividad y psicosociales: traumas, abuso y deprivación), a la hora de elegir un tipo de aplicación psicoterapéutica o bien incidir sobre determinados aspectos focalmente en terapias de orientaciones muy consolidadas como la psicoterapia psicodinámica breve. Los estudios empíricos sobre comorbilidad tanto en el Eje I como el Eje II de la DSM-IV, estudios sobre eficacias de terapias, criterios diagnósticos rigurosos, han condicionado la aparición de otras psicoterapias (Terapia Interpersonal, Terapia Cognitivo Comportamental, Terapia de Grupo y Familia, Terapia cognitiva).

En dos estudios recientes acerca de la relación coste/beneficio de los tratamientos psicoterapeúticos con TBP (Gabbard y cols., [8]; Stevenson y Meares, [9]), se concluye que las psicoterapias aplicadas de forma apropiada a los pacientes con TBP tienen un impacto positivo en parámetros como la reducción de tratamientos futuros, los ingresos hospitalarios y las bajas laborales. La investigación de Meares y cols. [10], donde se compara a un grupo de pacientes a los que se les aplica tratamiento psicoterapéutico y otro grupo “sin tratamiento”, concluye que un tercio de los pacientes que recibieron psicoterapia no puntuaron en los criterios del DSM-IV para la TBP una vez finalizada la misma. En el grupo de pacientes no tratados no hubo cambios en cuanto a la mejora de los criterios diagnósticos para el TBP. Para otros autores (Friedman, [11]), el “no tratamiento” es el tratamiento de elección para pacientes con TBP en los que se ha dado un elevado número de fracasos y abandonos de tratamientos previos, reacciones terapéuticas negativas, actitudes y conductas antisociales, beneficios secundarios y conductas factitivas y los que han desarrollado conductas regresivas yatrogénicas (Frances, [12]).

Otra cuestión importante de plantear, sin que se halla resuelto empíricamente, tiene que ver con la necesidad de un tratamiento específico o la combinación de varias modalidades terepeúticas dada la alta comorbilidad tanto en el Eje II (Widiger y cols., [13]), donde se ha demostrado una comorbilidad de tres o más trastornos de personalidad, más frecuente en los tratornos del Cluster B (Trastorno narcisista, histriónico y antisocial) (Zanarini y cols, [14]), como del Eje I: muchos pacientes presentan una mezcla de síntomas y síndromes, de los que destacan por su mayor frecuencia la depresión mayor, junto con la agravación premenstrual en las mujeres (depresión e irritabilidad), trastornos de pánico, Trastorno obsesivo-compulsivo, trastornos disociativos, abuso de sustancias, trastornos en la alimentación (alta incidencia en bulimia) y trastornos en la sexualidad. En muchos casos la combinación de medicación junto con tratamientos específicos (alimentación, trastornos sexualidad, adicciones, etc.) se convierte en una necesidad que acompaña de forma coadyuvante al tratamiento psicoterapéutico.

MODELOS INTEGRADORES DE TRATAMIENTO

Como señala Livesley [15], el progreso en la fenomenología descriptiva, el estudio de la personalidad, los avances en la teoría cognitiva durante los últimos años, han llevado a una nueva comprensión de la naturaleza y los orígenes del trastorno de personalidad que requieren una reevaluación en el tratamiento del TBP. Para este autor el tratamiento requiere una combinación de medicación e intervenciones psicoterapéuticas que incluyan diversos enfoques, aunque hasta el momento se carece de estudios empíricos referidos a la eficacia de estos enfoques integradores. Asímismo señala que la variedad de características del TBP: inestablidad en el Self, dificultades en la relaciones, afectos y organización cognitiva, se refuerzan mutuamente creando una "estructura resistente al cambio".

A pesar de los distintos intentos para establecer un marco de referencia común que abarca los distintos campos de actuación psicoterapéutica, todavía no se ha establecido un cuerpo teórico o paradigma común en psicología (Caparrós, [16] ) sobre la etiología, síntomas, comorbilidad, que sustente la posibilidad de de una actuación integradora de las diversas escuelas psicoterapeúticas con los pacientes borderline. Los intentos que se han realizado pertenecen a lo que Tizón [17] denomina “eclecticismo por combinación”, que en el sentido práctico no pasa de ser una aplicación técnica parcial de las distintas escuelas de terapia. A continuación voy a exponer una breve síntesis de dos modelos de tratamientos.

A) Teoría integradora de la personalidad: El modelo de la personalidad de Th. Millon. Como señalan Avila y Herrero [18], en la Personalidad Límite descrita por Millon, el sujeto sufre intensos cambios de humor endógenos, periodos de abatimiento y apatía que se intercalan con otros de enfado, ansiedad y euforia. El nivel de energía fluctúa, con alteraciones en los ciclos de sueño y vigilia y periodos de desequilibrios afectivos. La conciencia es condenatoria con pensamientos suicidas de automutilación y autodenigración. Reacciona intensamente frente a la separación y ambivalencia cognitiva y afectiva y emociones conflictivas. Los objetivos estratégicos desde esta concepción serían: a) por un lado equilibrar las polaridades, reducciendo los conflistos entre dolor-placer; actividad-pasividad y el Sí mismo-otros. b) reduciendo la emocionalidad, moderando las actitudes incoherentes y adaptando los comportamientos imprevisibles. Las tres modalidades tácticas empleadas son: Estabilizar el comportamiento interpersonal paradógico, reconstruir la autoimagen inestable y estabilizar los estados de ánimo.

B) Eclecticismo por combinación. Autores como Livesley [15] utilizan modelos de tratamiento integrativos que combinan intervenciones específicas para el tratamiento de los síntomas y las crisis de los pacientes (contención, medicación e intervenciones cognitivo-conductuales), promoviendo una mayor expresión y cambios de los rasgos básicos de personalidad (incrementando la tolerancia y la aceptación de dichos rasgos, disminuyendo la expresión y la progresiva sustitución de respuestas desaptativas por otras más realistas) y trabajando por una mayor integración en los problemas interpersonales y en el Self. Estas intervenciones específicas están encuadradas en unas estrategias terapeúticas generales que tienen en cuenta la etiología, los factores educacionales, culturales y socioeconómicos, los síntomas predominantes, el estado cognitivo, la motivación y deseo de cambio de los pacientes, por lo que no se puede pensar en un solo tipo de tratamiento, sino en un tratamiento combinado con los objetivos generales de 1) Construir y mantener una relación de colaboración; 2) Establecer y mantener un proceso consistente en el tratamiento; 3) Promover la validación del mismo y 4) Construir y mantener la motivación hacia el tratamiento y el cambio

DISCUSION Y CONCLUSIONES

El objetivo general de las psicoterapias es la disminución del riesgo de las conductas suicidas, los actings y la mejoría de los síntomas (sobre todo en pacientes menores de 30 años). Ahora bien, ¿Qué tipo de terapia es la más óptima para los distintos tipos de presentación de los pacientes borderline?. Podemos empezar a contestar obviamente adecuando las características de las terapias a las indicaciones generales de las mismas. De este modo, los pacientes con una depresión crónica, motivación alta para el tratamiento, capacidad de mentalización, cierto control sobre sus impulsos y presencia de un entorno contenedor, son los que más pueden beneficiarse de una terapia expresiva y/o de contención psicodinámica. Por el contrario, en pacientes con una escasa tolerancia a la frustación y un bajo umbral en el control de impulsos (abuso de sustancias, trastornos alimentarios, etc.) está más indicado una terapia de grupo, la terapia interpersonal y las terapias conductuales comportamentales dirigidos fundamentalmente hacia el control de los impulsos. El abordaje familiar es útil debido a la alta frecuencia de patología familiar en los pacientes.

La terapia de elección no es fácil. Podemos decir que una gran parte de los TBP pueden mejorar con cualquier tipo de terapia (analítica, de contención, grupal, cognitivo-conductual, etc.), siempre que se lleve a cabo por un terapeuta experto (y así lo confirman los estudios experimentales de eficacia de las distintas modalidades psicoterapéuicas). Para otro grupo importante de pacientes con TBP, variables socio-culturales, educacionales y motivacionales, pueden condicionar una elección terapeútica. Las terapias “de moda” pueden atraer a un determinado tipo de pacientes independiente de su indicación para el tratamiento. Hay pacientes con características señaladas en el párrafo anterior que se pueden beneficiar de una terapia expresiva, pero que prefieren una terapia breve, rápida, que calme sus síntomas ya sea a través de medicación, hipnosis, relajación o cualquier otra técnica. En muchas ocasiones, y debido a la gravedad de los síntomas, hay que pensar en un tratamiento mixto y/o combinado en el que participen tanto la farmacoterapia, como recursos sociales, hospitalizaciones de media o larga estancia, hospital de día e incluso en algunos casos hay que tratarlos como casos crónicos y utilizar los recursos de Rehabilitación disponibles (Centro Psico-social, Mini-residencia) del Area a la que pertenece el paciente.

Otras cuestiones no resueltas de forma unitaria por los terapeutas tienen que ver con la dificultades en la puesta de límites de los pacientes en la terapia en los Equipos de Salud Mental. Casi ningún terapeuta se compromete a hacer un contrato terapéutico con el paciente donde se especifique qué hacer con la terapia una vez que el paciente inicia una escalada de actuaciones contra el encuadre terapéutico, contra sí mismo, o contra las personas que están alrededor suyo (amenazas de suicidio, ausencia a las citas o por el contrario una invasión constante del terapeuta, conductas autodestructivas, adicciones, automutilaciones, agresiones, etc.). ¿Hasta qué punto se puede trabajar psicoterapéuticamente de forma ambulatoria con un paciente cuya demanda terapéutica se focaliza en poner en riesgo su vida? ¿Puede trabajar un terapeuta inundado contratransferencialmente por la amenaza constante de suicidio de un paciente?. ¿Se puede mantener la suficiente distancia emocional y la escisión necesaria para contener internamente el terapeuta estas conductas?. ¿No sería más conveniente en estos casos establecer con el paciente un contrato terapéutico que disponga la imposibilidad de continuidad con el tratamiento psicoterapéutico ambulatorio y la conveniencia de ingresos hospitalarios donde se puede contener y proteger los actings de los pacientes?. En este sentido todavía se echa de menos una respuesta terapéutica unitaria ante esta demanda, por otro lado tan estrechamente relacionada con el TBP, como es la falta de tolerancia a las frustaciones y el descontrol de impulsos.

Cuando los actings no van dirigidos a la puesta en escena de los impulsos agresivos y sí a necesidades vinculares como la de separarse del terapeuta y la tolerancia a asumir la soledad, algunos terapeutas como Gunderson [19], establecen una serie de respuestas ante estas actuaciones que representan relaciones transiccionales no resueltas por el paciente, incluso ha establecido una jerarquía de opciones transiccionales utilizadas por los pacientes como llamadas por teléfono, acudir a otros colegas como terapeutas sustitutos, o actuar e incrementar la vida relacional como forma compensatoria de la ausencia del terapeuta. Gunderson expresa que este tipo de conductas han de ser señaladas e interpretadas (siempre y cuando se haya podido establecer una mínima alianza de trabajo previa con el paciente) como necesidades inconscientes del paciente de restaurar en la relación terapéutica las necesidades infantiles vinculares no resueltas, y con el objetivo de ayudar al paciente a asumir su dificultad para tolerar su sentimiento de soledad y vacío.

En cuanto a la duración del tratamiento hay una tendencia desde final de los años setenta a tratar psicoterapéuticamente a los pacientes en terapias de corta duración (Leibovich, [20] “Psicoterapia integrativa a corto plazo”), o bien en “tratamientos intermitentes a largo plazo” (Silver, [21]). En la actualidad, los pacientes que se pueden beneficiar de una terapia intensiva expresiva a largo plazo, en los Equipos de Salud Mental Comunitarios, son una minoría. Posiblemente sujetos con TBP accesibles y tratables como cuadros neuróticos, los menos graves. En la última década la implementación tanto de las terapia comportamental-dialéctica, como la terapia cognitiva e interpersonal en los TBP han reducido el tiempo de duración de las terapias. Las intervenciones familiares y grupales también tienden a ser de corta duración y con objetivos limitados. Sólo la terapia de contención y/o de apoyo sigue planteando una duración por un periodo largo (5-10 años), a veces indefinido. A este respecto Gunderson [19], avalado por su experiencia clínica e investigadora, refiere que se pueden producir cambios durante el primer año de tratamiento, pero que al menos se necesitan cuatro años para que se produzcan cambios estructurales en los pacientes.

En resumen, se puede observar que todas las modalidades terapéuticas hacen hincapié en los siguientes aspectos: 1) Cuidar la relación con el paciente. 2) Papel activo por parte del terapeuta. 3) Necesidad de poner unos límites claros en el encuadre como forma de evitar la interrupción prematura del tratamiento y el descontrol de impulsos. 4) Actitud flexible por parte del terapeuta y 5) Capacidad del terapeuta de crear una atmósfera de calidez, empatía y de manejar de sus propios sentimientos. Es conveniente tratar focalmente y cuidar la relación entre el paciente y el terapeuta en todo tipo de terapias. En pacientes con problemas de abuso de sustancias, problemas de descontrol de impulsos con la comida, ludopatías, abuso de alcohol, etc. conviene tratar la dependencia (en los CAD, Programa de alcoholismo, Asociaciones de ex-jugadores patológicos, Asociaciones para el tratamiento de los trastorno de alimentación, etc.) antes de iniciar un tratamiento psicoterapéutico, o con el compromiso del paciente de simultanear el tratamiento de la adicción y el inicio de la terapia.

Referencias bibliográficas

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